I125粒子條支架與普通金屬支架治療惡性梗阻性黃疸患者的療效分析*

李 飛，何津彤，劉夢怡，何 龍，閻 雄

(重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科 400016)

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是由于惡性腫瘤直接侵犯或間接壓迫肝內外膽管，導致膽汁大量淤積引起鞏膜、皮膚黏膜黃染、血清膽紅素升高、膽道感染等一系列癥狀。常見的惡性腫瘤包括膽管癌、膽囊癌、壺腹部周圍癌、胰腺癌和原發性肝癌，以及一些轉移性腫瘤等。但由于上述腫瘤起病隱匿，早期無特異性的癥狀和體征，當出現MOJ時往往預示腫瘤已進展至晚期狀態[1-2]。此類患者應盡快解除膽道梗阻，引流膽汁，其治療方法包括胰十二指腸切除術、內鏡下鼻膽管引流術、內鏡下膽道支架植入引流術、經皮肝穿刺膽道引流術、經皮肝穿膽道支架植入術(percutaneous transhepatic biliary stent,PTBS)等[2-3]。然而，只有約20%的患者有根治性手術機會[4]，對無法根治性切除的MOJ患者，PTBS具有操作難度小、有效減黃、微創、并發癥少、有效改善患者的生活質量、延長生存期等優勢，還可為輔助治療提供途徑，其療效已得到廣泛認可[2,5]。但單純膽道支架植入不能延緩腫瘤進展，隨著腫瘤的生長、膽泥淤積、菌栓形成及支架相關的內膜增生等因素會導致支架再狹窄[6]。近年來，I125粒子條支架植入術飛速發展，成為治療MOJ的重要手段，但相關文獻報道較少見。本研究評估了兩種支架對惡性梗阻性患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

以2015年6月至2020年9月本院肝膽外科收治的PTBS治療的MOJ患者105例作為研究對象，其中44例患者接受了I125粒子條支架植入治療(粒子條組)，61例患者接受普通金屬支架植入治療(支架組)。納入標準：(1)經病理診斷或臨床診斷(至少兩種影像學檢查且有膽道梗阻癥狀)的惡性腫瘤；(2)無法根治性切除或為拒絕手術治療；(3)病歷資料完整。排除標準：(1)良性病變導致膽道梗阻；(2)合并嚴重疾病；(3)失訪或隨訪資料不全。粒子條組患者中男25例，女19例，年齡43～94歲，膽管癌19例，壺腹部癌6例，膽囊癌2例，胰腺癌12例，其他部位轉移性腫瘤(胃癌、肺癌、肝癌)5例；支架組患者中男40例，女21例，年齡44～91歲，膽管癌22例，壺腹部癌12例，膽囊癌3例，胰腺癌22例，其他部位轉移性腫瘤(胃癌、肺癌、肝癌)2例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者美國癌癥聯合委員會TNM分期比較(n)

1.2方法

1.2.1手術方法

將患者平躺于DSA操作臺上，術區予以常規消毒鋪巾，在局部麻醉下取右側腋中線第7～10肋間用穿刺針水平斜向下進針，見膽汁流出后注入造影劑明確膽管情況；插入穿刺套件，導絲、超滑導絲，將超滑導絲插入膽總管、進十二指腸和空腸內；之后植入鞘、血管造影管，狹窄段膽管行球囊擴張，植入支架，若需植入I125粒子條則用超滑導絲通過導管推送到金屬支架旁，固定在金屬支架與膽管壁之間，再注入造影劑，見膽道通暢，然后植入PTCD管一根入十二指腸行引流，手術結束。

1.2.2相關參數

收集兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、支架數目、淋巴結轉移、遠處轉移、膽道感染、血液檢查指標[總膽紅素(total bilirubin,TBiL)、清蛋白(albumin,ALB)、白細胞(white blood cell,WBC)、中性粒細胞百分比(percentage of neutrophils,N%)、腫瘤標志物[糖鏈抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)、膽汁CA19-9]等作為研究參數。

1.2.3隨訪

對所有患者進行住院病歷查詢，門診或電話隨訪，總生存期由初次行支架植入治療時間至患者死亡或隨訪截止時間(2020 年 11 月 30 日)。

1.3統計學處理

2 結 果

2.1減黃效果

兩組患者術后黃疸均顯著緩解，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者緩解程度無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后TBIL比較

2.2CA19-9變化

兩組患者術后血清及膽汁CA19-9均較術前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后第1、7天血清CA19-9及術后第1天膽汁CA19-9均下降，粒子條組患者術后第3天膽汁CA19-9明顯低于支架組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4、5。

表4 兩組患者手術前后血清CA19-9比較[M(P25,P75)，U/mL]

表5 兩組患者手術前后膽汁CA19-9比較[M(P25,P75)，U/mL]

2.3術后并發癥及其處理

粒子條組患者術后出現并發癥8例，發生率為18.18%；支架組患者術后出現12例，發生率為19.67%。以上患者均治療好轉后出院。兩組患者術后并發癥發生率無明顯差異，見表6。

表6 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4生存期分析

截止到隨訪日期，粒子條組患者中存活10例，死亡34例(77.27%)，中位生存期為6.5個月；支架組患者中存活7例，死亡54例(88.52%)，中位生存期為5.0個月，兩組患者生存期比較，差異有統計學意義(χ2=3.971，P=0.046)，見圖1。

圖1 生存曲線

3 討 論

自1985年Carrasco等在動物實驗中將金屬支架用于膽道狹窄的治療中開始，經過三十多年的發展，PTBS已成為晚期膽道惡性腫瘤患者的主要治療方式[7]，并發展出各種類型的支架，如自膨式金屬內支架、I125粒子條支架等。

本研究發現兩組患者減黃效果均顯著，與相關研究結果一致[8-10]，但兩組患者在優劣上無明顯差異，說明I125粒子條對膽道引流的影響不明確。本研究認為，PTBS更好地符合膽道的生理解剖結構以及膽汁的生理流向，能有效地支撐膽管，減少因膽汁丟失導致的電解質紊亂，減少毒副作用的效果，而I125粒子條作為放射源，僅能抑制腫瘤生長，并不能改善金屬支架擴張效果，與金屬支架相比，對近期減黃療效無明顯差異。

檢測CA19-9對膽、胰惡性疾病具有較高的靈敏度及特異度，已被當作診斷膽、胰惡性疾病的重要檢驗指標，對患者預后也有重要的評估價值[11]。本研究發現兩組患者術后血清及膽汁CA19-9指標均較術前明顯下降，可能與膽道通暢后膽汁淤積減少，膽道腫瘤脫落的腫瘤標志物減少有關。而術后短期內粒子條組患者膽汁CA19-9明顯低于支架組，說明I125粒子可以有效地殺傷腫瘤細胞，抑制腫瘤的生長，對患者預后及腫瘤復發有一定參考價值。

粒子條組患者術后并發癥發生率為18.18%；支架組患者術后并發癥發生率為19.67%,兩組無明顯差異，與ZHOU等[8]研究結果基本一致。其中最主要的術后并發癥為術后感染(膽管炎、肺部感染、傷口感染、肝膿腫、胰腺炎等)。本研究認為主要有兩方面原因：(1)患者為腫瘤晚期，身體基礎情況較差，免疫力低下，長期的膽道梗阻導致內環境紊亂，毒素堆積，成為感染的危險因素。(2)手術為開放性的有創操作，對于術前有感染的患者會加重其感染程度，在手術過程中導絲進入十二指腸可能增加膽道感染風險[12]；手術時間過長，感染風險也會增加。故對于行支架植入治療的MOJ患者應術前應予以營養支持，抗感染治療；選擇有豐富經驗的主刀醫師，術中仔細操作，減少手術時間，降低感染風險。

在生存期方面，粒子條組患者中位生存期為6.5個月；而支架組患者中位生存期為5.0個月，與支架組比較，粒子條組患者生存期明顯延長。在本研究中支架組采用的普通金屬支架，普通金屬支架僅僅只能支撐擴張膽管，對腫瘤無治療作用，容易因膽汁淤積、支架移位、隨著腫瘤生長等發生再狹窄。所以有學者提出可加用近距離照射治療減緩甚至抑制腫瘤的生長，并由此研發了粒子條支架。粒子條組采用的I125粒子條支架是以I125粒子作為一種放射源，可以通過發射低劑量射線破壞腫瘤細胞DNA雙鏈，抑制其復制，誘導腫瘤細胞凋亡[13]。I125粒子有效輻射半徑為17 mm，平均能量為28 keV，放射性半衰期為59.6 d。只要做好嚴格的防護隔離措施，永久植入I125粒子后對患者以及操作者和周圍環境無危害[14]。本研究使用的I125粒子條植入術具有手術時間短、不需要重復穿刺等特點，解決了植入后I125粒子分布不均等難題，也有效地證實了I125粒子條支架較普通金屬支架可有效延長患者生存期。

本研究有4例患者在術后0.5個月后死亡，死亡原因為多器官功能衰竭，其中膽管癌2例，膽囊癌1例，胰腺癌1例，分析原因可能為：(1)3例患者術前存在膽道感染、藥物控制效果欠佳，手術可能使膽道感染進一步加重，繼而引起肝衰竭；(2)患者高齡狀態，屬于腫瘤晚期，加上營養不良，膽汁引流導致膽鹽、電解質丟失，長期膽道梗阻引起繼發性膽道感染、肝衰竭繼而全身多器官功能衰竭，導致死亡。所以對于膽道支架的安置適應證、禁忌證、時機的把握尤為重要。對于合并嚴重感染的MOJ患者常規治療方案是在抗感染治療的同時進行膽道引流，待膽道感染得到有效控制后再行支架植入術。TAPPING等[15]對MOJ患者術前狀態制訂了一個新的風險評分系統，高危患者(10～13分)建議先行PTCD充分引流、待評分降為中低危后再行支架植入治療，也許值得借鑒，但需要進一步開展多中心、前瞻性研究證實。

綜上所述，I125粒子條與普通金屬支架均能顯著減輕黃疸，具有較低的并發癥發生率，兩組患者在減黃效果和術后并發癥發生率方面無明顯差別，但I125粒子條與普通金屬支架相比，能有效抑制腫瘤生長、明顯延長患者生存期，是值得選擇的臨床治療方案。本研究也有不足：(1)在本研究中普通支架手術開展時間較I125粒子條支架早，且本研究是回顧性研究，需多中心的前瞻性研究進一步驗證；(2)患者術后隨訪時間不統一，有一定的偏差。