免疫治療對兒童抗NMDAR腦炎免疫功能的影響*

黃志新，孫小蘭，陳 輝，陳 勇，鐘建民

(江西省兒童醫院神經內科，南昌 330006)

抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體(NMDAR)腦炎是臨床最常見的自身免疫性腦炎[1]，好發于兒童及成年女性，臨床主要表現為精神行為異常、抽搐、記憶障礙、運動障礙、睡眠障礙、意識障礙、認知障礙和自主神經功能障礙。其發病與細胞膜表面NMDAR自身抗體形成有關，主要為機體產生了針對其受體組成部分的NR1亞基特異性IgG抗體，而NR1亞基與學習、記憶和精神行為密切相關，自身抗體與NR1的結合誘導受體內吞，被溶酶體降解，導致細胞表面NMDAR密度降低，從而導致疾病的發生[2]?？筃MDAR腦炎的治療主要分為一線免疫治療和二線免疫治療，對大多數患兒而言，一線免疫治療通常是有效的，僅少部分需上升至二線免疫治療。本研究通過檢測抗NMDAR腦炎患兒一線免疫治療前后外周血淋巴細胞亞群和細胞因子水平的變化，初步探討了免疫治療對該病的干預機制，從而為臨床診治該病提供新的理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年7月至2021年6月本院新診斷的抗NMDAR腦炎患兒20例作為治療組，既往未患自身免疫性疾病及口服激素等免疫抑制劑病史?？筃MDAR腦炎診斷標準[3]：(1)臨床主要表現為精神行為異常或認知損害、言語障礙、癲癇發作、運動障礙/不自主運動、意識水平下降、自主神經功能障礙或中樞性通氣障礙；(2)抗NMDAR抗體陽性；(3)合理排除其他病因。選取同期兒保科健康體檢兒童20例作為健康對照組，入選兒童無自身免疫性疾病、感染、手術、創傷、精神創傷、不適藥物等病史。兩組研究對象均在其父母知情同意的情況下參與本研究，本研究得到醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法

一線免疫治療方案：甲強龍(20～30 mg·kg-1·d-1，連用3～5 d，最大量為1 000 mg/d)聯合人免疫球蛋白(400 mg·kg-1·d-1，連用5 d)。

1.2.2檢測方法

應用流式細胞術檢測兩組研究對象外周血淋巴細胞亞群水平(CD16+56、CD4+、CD8+、CD19+、CD4+/CD8+等)，儀器采用流式細胞儀(FACSCanto，美國BD公司)，試劑盒由美國BD公司提供。應用化學發光法檢測兩組研究對象炎性細胞因子水平[白細胞介素(IL)-6、IL-10，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等]，儀器采用IMMULITE1000化學發光免疫分析儀(德國西門子公司)，試劑盒由德國西門子公司提供。

1.3統計學處理

2 結 果

2.1外周血淋巴細胞亞群水平

治療組患兒治療前CD16+56、CD8+、CD4+/CD8+水平與健康對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后CD16+56、CD4+/CD8+水平均顯著低于治療前和健康對照組，CD4+/CD8+水平均顯著高于治療前健康對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組研究對象CD4+水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療組患兒治療前后CD19+水平均顯著高于健康對照組，治療后CD19+水平顯著降低，但仍顯著高于健康對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組研究對象淋巴細胞亞群水平比較

2.2外周血炎性細胞因子水平

治療組患兒治療前IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著高于治療后和健康對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后IL-6、IL-10、TNF-α水平與健康對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒細胞因子水平比較

3 討 論

抗NMDAR腦炎的發病主要是B淋巴細胞產生了針對神經細胞表面抗原——NMDAR的特異性抗體，而CD4+淋巴細胞通過促進B淋巴細胞的生成和特異性抗體的分泌而發揮其輔助作用[4]。免疫治療的目的是糾正免疫紊亂，使機體回復至正常的免疫狀態，本研究通過檢測外周血淋巴細胞亞群在免疫治療前后的改變，初步了解抗NMDAR腦炎的免疫失衡機制及免疫治療的干預機制。CD16+56淋巴細胞具有抗腫瘤、抗病毒、調節免疫等作用，在一定條件下與自身免疫性疾病的發生有關，本研究結果顯示，治療組患兒治療前和健康對照組CD16+56水平均明顯高于治療后，差異均有統計學意義(P<0.05)，而治療前CD16+56水平與健康對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示該細胞參與了抗NMDAR腦炎的發生，經免疫治療后顯著下降，而治療前和健康對照組無差異的原因可能與患兒均在發病初期，免疫功能紊亂較輕微，在疾病的不同時期監測CD16+56水平有助于證實本研究的推測。CD4+淋巴細胞與細胞免疫相關，治療組與健康對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明細胞免疫在抗NMDAR腦炎患兒的發病中并非起主導作用，其通過輔助體液免疫反應促進特異性抗體的生成而發揮作用。CD8+淋巴細胞與CD4+淋巴細胞的功能相反，能抑制細胞免疫和體液免疫反應，在機體的免疫耐受方面發揮重要作用。本研究結果顯示，治療組患兒治療后CD8+水平顯著高于治療前和健康對照組，而治療前CD8+水平與健康對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療前和健康對照組CD4+/CD8+均明顯高于治療后，差異均有統計學意義(P<0.05)，而治療前CD4+/CD8+與健康對照組比較，差異無統計學意義(P<0.05)，表明CD8+水平的降低參與了兒童抗NMDAR腦炎的發病，經過免疫治療后CD8+水平明顯上升，提示機體免疫功能逐漸恢復。CD19+淋巴細胞與體液免疫相關，本研究結果顯示，治療組患兒CD19+水平均顯著高于健康對照組，治療前CD19+水平顯著高于治療后，提示體液免疫反應在抗NMDAR腦炎患兒的發病中具有重要作用，其通過分泌特異性抗體與NMDAR結合導致疾病的發生。經過免疫治療后CD19+水平明顯下降，但仍明顯高于健康對照組，說明機體免疫功能的恢復需要時間，與我國專家共識中需要維持免疫治療約半年相一致[5]。二線免疫治療藥物——利妥昔單抗正是通過清除外周血CD19+淋巴細胞而發揮免疫調節作用?；贑D19+淋巴細胞在抗NMDAR腦炎發病中的重要作用，對一些難治性抗NMDAR腦炎患者中應用漿細胞耗竭劑硼替佐米也可取得良好效果[6]。

IL-6是一種重要的促炎性細胞因子，能促進B淋巴細胞增殖、分化為漿細胞和產生抗體，與多種免疫性疾病的發生相關[7]。BYUN等[8]研究表明抗NMDAR腦炎患者IL-6水平明顯高于抗LGI1腦炎患者。呂遐等[9]也發現抗NMDAR腦炎患者急性期IL-6水平明顯高于緩解期，是評估抗NMDAR腦炎病情的潛在生物學標記物。PENG等[10]發現患者腦脊液IL-6水平與疾病嚴重程度及預后密切相關。以上研究均提示IL-6在抗NMDAR腦炎的發病中扮演著重要角色，參與了該病的發生，且與病情和預后相關。鑒于IL-6在抗NMDAR腦炎發病的重要作用，托珠單抗作為IL-6拮抗劑，已被用于一、二線免疫治療無效者，并獲得了一定療效[11-12]。本研究結果顯示，治療組患兒治療前IL-6水平顯著高于治療后和健康對照組，而治療后IL-6水平與健康對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與諸上研究結論一致，再次證實IL-6與疾病的發生相關，且經過免疫治療后IL-6水平顯著下降，與健康對照組無明顯差異。

IL-10作為一種重要的抗炎性細胞因子，在維持機體的免疫耐受中發揮了重要作用，能抑制T淋巴細胞的增殖，降低促炎性細胞因子的表達，有效抑制細胞介導的免疫反應[13]。雖然IL-10在機體的免疫系統中主要發揮免疫抑制功能，但在一定條件下也具有免疫促進作用，主要是通過抑制B淋巴細胞凋亡、促進B淋巴細胞增殖及分化為抗體而發揮作用[14]。本研究結果顯示，治療組患兒治療前IL-10水平顯著高于治療后和健康對照組，治療后IL-10水平與健康對照組無顯著差異，即IL-10在抗NMDAR腦炎患兒的發病中發揮著促進炎癥免疫反應的作用，而非免疫抑制作用。經過免疫治療后，治療組IL-10水平顯著下降，與健康對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與本研究結果一致，LI等[15]和JIANG等[16]也發現抗NMDAR腦炎患者IL-10水平不同程度增高，參與了疾病的發生，為今后探索針對IL-10的精準治療新方法提供了理論依據。

TNF-α通過促進B、T淋巴細胞和NK細胞的增殖及分化介導多種自身免疫性疾病的發生，并誘導產生其他促炎性細胞因子而發揮促炎性反應作用。WANG等[17]發現，TNF-α和IL-6介導的神經炎癥與抗NMDAR腦炎小鼠的記憶缺失相關。LIU等[18]和ZOU等[19]研究也表明，抗NMDAR腦炎患者TNF-α水平明顯高于健康對照組，且急性期水平明顯高于緩解期，均提示TNF-α參與了疾病的發生。本研究結果顯示，治療組患兒治療前TNF-α水平顯著高于治療后和健康對照組，治療后TNF-α水平與健康對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，即TNF-α與疾病的發生相關，經免疫治療后水平明顯下降，與諸上研究結果一致。基于以上研究結果，是否可試用TNF-α拮抗劑治療一、二線免疫治療無效的抗NMDAR患者尚有待于進一步考究。

綜上所述，免疫治療通過影響外周血淋巴細胞亞群(CD16+56、CD8+、CD19+、CD4+/CD8+)和細胞因子(IL-6、IL-10、TNF-α)水平而發揮其在抗NMDAR腦炎患兒中的免疫調節作用，初步闡述了免疫治療的干預機制，為臨床探索該病的發病機制和治療新方法提供了理論依據。然而，本研究還存在許多不足，如未同步檢測以上指標在腦脊液的變化；病例數偏少，研究時間過短，只檢測了急性期諸上指標的變化，而未動態監測其在疾病的不同時期的變化情況；納入研究的免疫指標有限，尚不能完全闡明免疫治療對整個免疫網絡的調節機制，這些不足尚有待于在今后的研究中進一步闡明。