不同地域中醫名家論治胃食管反流病的學術特點比較

徐泳茵 吳皓萌 秦書敏 鄭 歡 唐旭東 黃紹剛

(1 廣州中醫藥大學,廣州,510006; 2 廣州中醫藥大學第二附屬醫院,廣州,510120; 3 中國中醫科學院西苑醫院,北京,100091)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是指胃、十二指腸內容物反流引起不適癥狀和(或)食管黏膜病理改變的臨床狀態[1],主要分為非糜爛性胃食管反流病、反流性食管炎和巴雷特食管[2]。其典型癥狀包括反流、燒心等,不典型癥狀可見胸痛、上腹灼熱、上腹脹痛和噯氣等,食管外癥狀主要有慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘和牙蝕癥等,患者常伴有抑郁和(或)焦慮[3]。GERD全球患病率高[4],在中國的患病率為4.16%[5],質子泵抑制劑是主要治療藥物[6],但長期應用可增加罹患胃底腺息肉、胃黏膜萎縮、消化不良和心血管事件等風險[7]。GERD屬中醫“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇,是中醫藥診治的優勢病種之一。GERD中醫診療專家共識意見(2017)將其分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、氣郁痰阻、瘀血阻絡、中虛氣逆、脾虛濕熱6種證型[8],分別以柴胡疏肝散、小柴胡湯、半夏厚樸湯、血府逐瘀湯、旋覆代赭湯、黃連湯加減治療。而不同地域脾胃病名家對該病的診治有獨到見解,本文就董建華、徐景藩、李佃貴、勞紹賢、周福生、唐旭東、沈洪等著名醫家的經驗進行了概述和比較,學習他們的經驗對開闊GERD診治思路和提高臨床水平有重要幫助。

1 董建華從“通降論”治療GERD的特色

董建華,中國工程院院士,臨證注重脾胃生理特性,構建了“通降論”,即胃腑生理上以降為順,病理上以滯為病,胃病治療強調以通祛疾的學術思想[9]。用于診治GERD具有以下特點:強調胃之通降有賴于其他臟腑的升降配合,如脾升胃降,肺主肅降,肝主疏泄,腑氣通暢。臟腑配合,升降調達,氣機運轉,則膽隨胃降,因此將GERD病機歸于“膽邪犯胃,胃失和降[10]。”病理特點方面,關注胃氣郁滯日久,水聚為痰、濕,谷滯為食、積,久而成瘀。治法方藥層面,以清膽和胃通降法治療膽熱犯胃證,藥用柴胡、黃芩、竹茹、陳皮、枳殼、紫蘇梗、香櫞、清半夏等和胃降逆;以理氣化瘀和降法治療氣滯瘀阻證,常用金鈴子合失笑散加減;以健脾和胃通補法治療脾胃虛弱證,常用黨參、黃芪、白術、茯苓、陳皮、砂仁等健脾益氣;以辛開苦降調胃法治療寒熱錯雜證,藥用半夏、黃芩、黃連、桂枝、生姜、佛手、大腹皮等平調寒熱[11-12]。以上反映出董老辨治GERD,緊扣“胃氣不降”這一基本病機,治以和降胃氣為本,同時順從各臟腑氣機升降特性而治,兼用行氣、清熱、活血、消導、化濕等方法疏通郁滯,祛除病理因素,充分體現他以“通降論”診治胃腑疾病的特色。

2 唐旭東運用“調中復衡”論治GERD的特色

唐旭東,全國名老中醫藥專家,岐黃學者,歐亞院士,師承董建華院士,繼承通降論基礎上,結合現代脾胃病的發病特點和病證規律,注重調和臟腑、虛實、寒熱、氣血等平衡,承“治中焦如衡,非平不安”的思想,提出“調中復衡論”和“新八綱“診治脾胃病[13]。調中復衡強調人體是以五臟為中心的有機整體,中焦脾胃失衡是核心[14]。調中是方法,復衡是目標。復衡診法以“新八綱”為主[15],既辨明“臟腑、虛實、氣血、寒熱”,由此落實“脾胃分治”和“脾胃合治”。診治GERD具有以下特點:1)是注重調和脾胃的升降、寒熱、潤燥平衡,指出GERD是由中焦失衡、胃氣上逆所致;2)是兼顧脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥的生理特性,脾病多虛寒,胃病多實熱的病理特性；3)是善用“新八綱”對GERD進行靈活辨治。具體治法方藥層面,1)辨明臟腑,調暢氣機:在胃則以香蘇飲和胃降逆;在肝則以逍遙散疏肝理氣;在脾則以香砂六君子湯健脾理氣。2)平調寒熱:以半夏瀉心湯治療寒熱錯雜證。3)補虛瀉實:以黃芪四君子湯健脾益氣,黃芪建中湯溫中補虛,益胃湯養陰生津,枳實消痞丸消食導滯,黃連溫膽湯清熱化濕[16-17]。4)調氣和血:秉承董院士(“治胃必調氣血”的思想,常合用丹參飲、失笑散等活血行氣。以上反映出唐教授繼承董老學術思想,以通降法和降胃氣為先,同時注重調和脾胃虛實、寒熱、氣血、潤燥的平衡,以“新八綱”為辨治綱領,進而升降并用、平調寒熱、潤燥相濟、補泄兼施[18]。

3 李佃貴從濁毒學說論治GERD的特色

李佃貴,國醫大師,臨證擅治脾胃病,重視濕痰瘀化生濁毒的發展變化,提出濁毒學說,認為狹義濁毒指臟腑功能紊亂、氣血運行失常所化生痰、瘀、水、血、氣等病理產物[19-20]。用于診治GERD具有以下特點:1)病因,現代人暴飲暴食、嗜食煙酒、肥甘厚膩、辛辣炙煿,引起脾胃等臟腑功能失調,病理產物積生濕、熱、瘀、痰等濁毒,進而阻滯中焦,令脾胃升降失序,尤其阻滯胃氣通降;不僅如此,濁毒稽留中焦,具有難治性、頑固性的特點,與GERD治療后易于復發密切相關；2)病機,李老歸納為“濁毒內蘊,胃氣上逆”,雖病在食管,但為胃所主[21],常見脾虛濕困、濁邪內蘊、痰濁中阻、氣滯血瘀、毒氣瘀滯等5種典型濁毒內擾狀態。治法方藥層面,指出化濁解毒,肝胃同治是關鍵,創擬化濁解毒和胃湯[22],方中白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒;藿香、佩蘭祛濕化濁;茯苓、白術、砂仁理氣健脾;柴胡、香附疏肝行氣;丹參、五靈脂活血化瘀,驗之臨床,常獲佳效。以上反映出李教授緊扣“痰濕瘀生化濁毒”的核心病機,以化濁解毒為主要治法,祛除病理產物和致病因素,充分體現“濁毒學說”內涵。

4 徐景藩從肝郁論治GERD的特色

國醫大師徐景藩,臨證尤重“肝郁”在GERD中的影響,診治GERD具有以下特點:1)是關注“肝郁”之氣滯、化火、痰阻、情郁4種變化,進行辨證論治;2)是重視養生調護。治法方藥層面,以解郁合歡湯疏肝解郁、行氣和胃,治療肝氣郁滯并有情志失調為主者;以左金丸合濟生橘皮竹茹湯清肝泄胃、理氣降逆,治療肝胃郁熱化火者;以半夏厚樸湯化痰散結,治療痰氣交阻,癥見“咽中如有炙臠”明顯者,且以藥代茶飲,多次頻服為宜;肝郁日久,病久入絡,造成氣滯血瘀證,癥見舌底絡脈紫暗,以血府逐瘀湯治之[23]。在情志和生活起居調護方面[24],患者應暢情志,戒煙酒,飲食清淡,食物溫度適宜,進食細嚼慢咽,睡眠時將腳墊高10 cm以減輕平臥反流癥狀[25]。此外,徐老創造糊劑臥位服藥法用以抑酸護膜,即濃煎海螵蛸、浙貝母成藥液,藕粉調制成糊狀,患者平臥位服用,使藥糊直接地黏附在食管上,通過增加藥物作用時間強化制酸止痛之效。此法有效減輕返流性食管炎,提高患者生命質量[26]。以上反映出徐教授強調“肝郁”的病機,善用辨證論治,尤重抑酸護膜及養生調護,開創性地提出糊劑臥位服藥法,充分展現個人臨證特色。

5 沈洪從伏邪學說論治GERD的特色

沈洪,岐黃學者,將伏邪學說運用于GERD診治,其特點如下:認為GERD臨床癥狀多樣,發病隱匿,或只表現為輕微反酸,或伴有食管外癥狀,病情復雜,遷延難愈,停藥易復發,與伏邪隱匿潛伏,伺機而發的特點相類似[27];關注正邪虛實變化,倡導靈活運用清、潤、通、降4法,清化內伏之脾胃濕熱,補益脾胃內伏之虛損,通降內伏之肝胃氣逆。具體治療方面,若病情初起,肝胃濕熱,方用化肝煎合左金丸清熱祛濕;中期食管失于濡潤,虛火上炎,咽部不適,方用麥門冬湯滋陰養胃,理氣降逆;腑氣不通,胃失和降,宜用半夏類湯劑通腑降逆;病程日久,當留意伏邪進一步變化為癌毒,胃鏡檢查提示巴雷特食管者,可強化祛除痰瘀,加半枝蓮、白花蛇舌草等抗癌防變。此外,沈教授以降逆法為基礎[28],在伏邪學說指導下,綜合上述4法,自擬五花芩錢湯經治療GERD,并經臨床研究證實,該方對膽熱犯胃型GERD患者具有抑制弱堿反流的效果[29]。以上反映沈教授緊扣“伏邪內蘊”的核心病機,靈活運用清、潤、通、降4法祛除伏藏在肝脾胃等臟腑之邪。

6 勞紹賢從脾虛濕熱論治GERD的特色

勞紹賢,全國名老中醫,“勞九芝堂”第十代傳人,從師國醫大師鄧鐵濤教授。臨證重視嶺南人因飲食、氣候、生活環境所致脾虛濕熱的體質特征,常以濕熱論治脾胃病。診治GERD具有以下特點:關注地域特點,嶺南地處南方,氣候炎熱、潮濕多雨,且嶺南人喜食生冷海鮮、炙膊肥膩等食物,易致脾虛失運,胃失和降,生濕化熱,久郁中焦,易生濕熱。在病機方面,勞老認為該病純虛純實者少,多見寒熱錯雜、虛實夾雜,甚至氣血壅滯,濁邪久逆,痰濕留聚,變生毒邪。基于此,勞教授提出了“祛濕以理脾,清熱以防變”的理論[30]。治療方面,1)是強調脾虛為本,濕熱為標的病證特點,主張熱從濕出,濕不去則熱不化,巧用芳香、淡滲、苦溫3法祛濕以清熱。少用大苦大寒之品,多用夏枯草、蒲公英、布渣葉、救必應等甘寒清利而不傷脾胃。2)是考慮濕熱氣滯久郁化熱生變,常用清熱解毒化瘀之品以防變,如赤芍、郁金、丹參等。3)是以和胃降逆為首務,濕熱阻滯中焦氣機,但考慮過用溫燥損陰,過用苦寒傷陽,故主張辛開苦降為法,自擬清濁安中湯(藿香、川樸、茯苓、廣木香、蘇梗、陳皮、蒲公英、延胡索、郁金)治療脾胃濕熱型GERD,療效頗佳[31]。

7 周福生從氣逆三臟論治GERD的特色

周福生,全國名老中醫,臨證以“氣逆三臟”(即“肝-脾-肺”三臟)論治GERD。病理狀態下,“氣逆三臟”互相影響,病在肝為主,肝氣郁結,橫逆犯脾,肝脾(胃)不和,或肝火上炎,木火刑金;病在脾為主,脾虛不運,肺失宣降,水液停聚,生濕化痰,或脾虛生化乏源,肝失所養;病在肺為主,肺失清肅,無力平木,肝氣挾胃氣上逆,或子盜母氣,脾肺兩虛,痰濕內生。GERD典型癥狀和食管外癥狀與肝脾肺三臟經脈循行相關聯,從氣逆三臟論治GERD對此有重要意義。因此,周教授認為GERD的基本病機為胃失和降,胃氣上逆,“氣逆三臟”功能失調[32]。治法方藥層面,“氣逆三臟”以肝氣逆為核心,認為“治肝可以安胃”。若肝脾(胃)不和,治以疏肝健脾,和胃降逆,常用醋柴胡、炒白芍、枳實、半夏、太子參、白術、陳皮、旋覆花、代赭石;木火刑金,治以疏肝泄熱、滋陰潤肺,常用黃連、吳茱萸、延胡索、龍利葉、瓜蔞皮、杏仁、枇杷葉;肝郁血瘀,治以活血解毒,常加丹參、三棱、莪術、白花蛇舌草、山慈菇、雞內金。其次,對于GERD引起的慢性咳嗽,常用六君子湯隨證加減治療,取培土生金之意[33]。另外,GERD患者合并焦慮抑郁,脾虛肝乘,肝氣郁滯,常用合歡皮、浮小麥、夜交藤等養心安神之品[34]。值得一提的是,周老臨證善用南藥治療GERD,如以五爪龍益氣祛濕,砂仁化濕降氣,土茵陳清熱化濕,龍利葉清肺止咳,崗梅根利咽生津等。

8 討論

比較和總結上述不同地域醫家對GERD的診療認識,我們發現,上述醫家認為GERD病位在食管,病本在胃氣上逆,涉及肝脾肺;病因復雜,以飲食不慎和情志不暢為主。各醫家遣方用藥有相似之處:以和胃降氣為基本且主要的治療方法,證型涉及肝胃不和、脾胃濕熱,脾胃虛弱、痰氣交阻等,日久伴見氣滯血瘀證。GERD伴情志不暢加用合歡花、郁金等疏肝理氣之品;伴咽部癥狀常用木蝴蝶、半夏、厚樸等理氣化痰利咽之品;反酸均加用瓦楞子、海螵蛸、浙貝母等制酸藥。但因地區氣候不同,患者體質差異,在對于GERD病機、治法、用藥,又各有見解和特色。見表1。總結名醫經驗,凝練特色,發揮“因人、因時、因地”的思想進行辨證論治,對提高GERD的中醫診治水平有積極作用。

表1 不同地域中醫名家診治GERD的學術特點