基于臨床觀察文本解析痛經辨治規律研究

劉曉歌 朱 垚 陸 明

(1 南京中醫藥大學,南京,210029; 2 南京醫中科技中醫藥數據挖掘中心,南京,210029)

痛經是指婦女在經水來臨之際發生的以腰腹部不適甚則休克的一種常見婦科疾病[1]。依據病因可分為原發性痛經和繼發性痛經2類。前者以青春期少女為其主要發病人群,多在初潮后隨月經周期的改變而發生。繼發性痛經常因婦科炎癥反應疾病、子宮內膜息肉、子宮肌瘤等而導致,可伴性交痛、異常出血,嚴重者可誘發不孕。現代醫學認為其發病主要與子宮平滑肌及子宮螺旋動脈強烈收引起子宮供血、供氧不足有關[2]，目前,以對癥治療為主,臨床效果不持久,中醫認為痛經的發生于因沖任氣血失和以致“不通則痛”,或因胞宮濡養乏源而“不榮則痛”有關。中醫在緩解疼痛、改善長期預后方面可發揮獨特優勢。所以,本文通過臨床觀察文本解析痛經辨治規律研究,希望可以進一步發揮中醫藥特色治療痛經。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 研究文獻來源于國家知識基礎設施數據庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI),默認選擇跨庫包括期刊、學術輯刊、碩士和博士論文、報紙、國內與國際會議,按照預設檢索策略檢索目標醫案類論文,形成論文數據庫,保留DownloadIndex索引清單,進行雙人復核,確保論文數據庫與索引清單的量值一致。

1.2 檢索策略 研究檢索式采用“國醫大師或名老中醫+經行腹痛/子宮內膜息肉/子宮腺肌病/痛經/婦科炎癥/子宮內膜異位癥/子宮肌瘤/+醫案/驗案/經驗/治驗/案例/學術思想或膏方”為核心檢索詞,檢索時間段設置為1988年1月1日至2019年4月22日,進行研究論文檢索,采集相關醫案論文131篇形成論文庫。

1.3 納入標準 1)首診信息規范;2)婦科中醫名家治療痛經的臨床驗案;3)醫案中包含具體方藥。

1.4 排除標準 1)醫案中采用非中藥內服治療痛;2)處方中不含具體方藥;3)痛經合并其他疾病;4)重復醫案。

1.5 數據的規范與數據庫的建立

1.5.1 數據庫的建立 在論文數據庫的基礎上,采用Medcase Ver3.8診籍中醫師工作室-名老中醫經驗傳承輔助平臺進行臨床醫案數據文本提取,提取醫案128例次,建立痛經專病醫案數據庫。錄入完成后進行二次數據審核。不同研究人員錄入及審核,控制相異率<3%。

1.5.2 數據的規范 針對在醫案研究數據庫中,因為醫案錄入員在真實環境記載過程中造成明顯的癥狀、理法方藥和理化檢查等數據源中的錯字、別字、誤字、異字及檢查單位、劑量的錯記、誤記、漏記等非研究性數據噪點,進行溯源性預處理,達到降噪、優化的目的。預處理后的醫案研究數據庫整體數據,按照研究分析類型的不同,進行數據規范化。數據規范化操作參考《中醫臨床醫案數據挖掘研究數據規范化標準》操作執行。規范化中醫藥術語化分為癥狀項集、診斷項集、病機項集3類,并分別參考《中醫診斷學》第五版、《新世紀(第二版)全國高等中醫藥院校規劃教材——中藥學》及《中華本草》進行規范[3-5]。癥狀項集累計規范術語59條,累計規范856次。見表1。

表1 癥狀項集術語規范

1.6 數據分析 本研究數據分析Medcase Ver3.8診籍中醫師工作室-名老中醫經驗傳承輔助平臺的子系統XMiner V1.0中醫藥數據挖掘平臺進行挖掘運算分析并提供數據可視化表達。

2 結果

2.1 計量性趨勢數據結果

2.1.1 研究基線分布 本研究先后根據醫案的完整性以及納入標準和排除標準進行篩查,共選出符合條件的文獻總數達131篇,醫案共104則,皆為女性患者共計128例。其中年齡15～45歲,平均29歲。具體年齡段頻次頻率分布情況見表2。痛經的發病人群中,以年齡段在20～29歲的人數最多,其次為年齡段在30～39歲和10～19歲,分別為115次(占42.89%)、98次(占36.03%)、42次(占15.44%);痛經的發病對象主要集中在育齡期婦女,在30歲之前,隨著年齡增長,頻次也越高;30歲之后,隨著年齡段增長,頻次呈遞減趨勢。

表2 年齡分布

2.2 計量數據解構

2.2.1 臨床癥狀頻次頻率分布 本研究醫案中共涵蓋臨床癥狀92條,現列出頻次排前20位的臨床癥狀。痛經的伴發癥中,頻率大于15%的兼癥有夾血塊、經色暗、手足不溫、經行腰酸、月經量少,頻率分別為36.76%、24.26%、20.22%、18.75%、18.75%;其中夾血塊、經色暗、手足不溫列前3位。其中,與氣滯血瘀有關的癥狀有乳脹、目眩、腹脹、脅痛、易怒、胸悶、噯氣、精神抑郁8條;與寒凝血瘀有關的癥狀包括手足不溫、面色晄白、脘腹冷痛、大便溏、小便清長5條;與濕熱瘀阻有關的癥狀有帶下臭穢、白帶黃、經色鮮紅、月經量多、口苦、小便短赤、帶下量多、面部痤瘡、外陰瘙癢、便血10條;與肝腎虧損有關的癥狀有月經量少、頭昏、口干、乏力、腰酸、耳鳴6條;與氣血虧虛有關的癥狀有經色淡、月經后期、面色萎黃3條。見表3。

表3 臨床癥狀分布

2.2.2 舌象頻次頻率分布 本研究醫案中共涵蓋舌象27條,大于5頻次的舌象共12條,現列出頻次排前12名的舌象。痛經總體舌質以“暗紅”“淡紅”,舌苔以“薄白”“薄黃”為主,反映痛經初期多見實證,日久胞宮失于濡養則因實致虛,并且可有郁化熱象之征。見表4。

表4 舌象分布

2.2.3 脈象頻次頻率分布 本研究醫案中共涵蓋脈象17條,大于4頻次的脈象共12條,現列出頻次排前12名的脈象。痛經總體脈象以細、沉、弦為主,也從側面提出痛經所涉及的病位在肝、脾、腎,病理性質多屬本虛標實,尤以里證多見。見表5。

表5 脈象分布

2.2.4 病機分布 本研究醫案中共涵蓋病機33條,大于4頻次的病機共10條,排名前3的病機分別是:血瘀、氣滯、充任失調。為方便說明,現列出頻次排前11位的病機。“實”相關病機7條,“虛”病機5條,實證主要包括氣滯血瘀、沖任失調、濕熱互結、寒濕互結、寒凝血瘀;虛癥主要包括氣血虧虛及陽虛。痛經病位多在肝腎,辨證多為實證也可見于虛證,病機多歸于“瘀”,同時也可兼夾濕、痰、熱。見表6。

表6 病機分布

2.2.5 藥物分布 本研究醫案中共涵蓋藥物249種,大于30頻次的藥物共30條,出現頻次最高的當歸。現列出頻次排前30位的藥物。在治療痛經處方中核心藥物中,補氣藥共2種,化濕藥共1種,溫陽藥共4種,理氣藥共4種,活血藥共11種,化痰藥共1種,補血藥2種,解表藥1種。從頻次上來看多以活血、理氣、溫陽為主;從種類上看,處方中多搭配補益藥以扶正固本,由此表明痛經病機的復雜性。見表7。

表7 藥物分布

3 討論

3.1 辨治分析 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“帶下,經水不利,少腹滿痛……”最早記載了痛經的臨床表現。而婦人之所以經水腹痛,《諸病源候論》中認為是由于勞傷血氣又加之風冷阻滯而發病。但其正式病名的提出則要追溯到清朝陳蓮舫所作的《女科秘訣大全》。痛經的主要癥狀與瘀密切相關。“瘀”是婦科實性痛證發生的主要病理因素,原發性痛經主要病機為寒凝血瘀;繼發性痛經多見于中年女性,或由于肝氣郁滯或因金石所傷而致瘀,胞脈瘀血阻滯則不通則痛[6]。此外痛經也可因肝腎虧損及氣血虧虛而導致。痛經治療首分虛實,更要辨別標本輕重與緩急。熊繼柏教授認為平時治療痛經以通調氣血為先以求其本,但在其發作之際即月經前后當以調氣血止痛為先以治其標。根據“婦人以血為本”,但“血常不足”的特殊生理狀態[7]。顏德馨教授主張痛經“挾虛者多,全實者少”,因為月經前后血海由實轉虛,邪氣乘之而導致胞宮血絡阻滯,或胞宮失于溫煦發為痛經,既屬瘀滯又常兼不足[8]。故臨床治療痛經多選用活血補血藥并加用緩急止痛之品。同時他也強調女子以肝為先天,以血為用,肝疏泄得當則氣血通暢,應適當加用少許疏肝行氣之品;同時兼顧治未病之思想,為防木旺乘土也要兼顧脾胃。班秀文喜用花類治療肝郁氣滯之痛經,他認為諸花質輕性升可通達肝脾,但必須久服才能起效[9]。同時他也強調調理沖任并恢復女性正常的生殖功能的重要性,即要從整體上兼顧好腎-天癸-沖任-胞宮軸。次要分月經周期論治。夏桂成教授認為治療月經病要基于臟腑辨證并結合月經周期而分期論治,即做到“調周治本”。他發現臨床上大多數子宮內膜異位癥的發病與患者素體陽氣不足,或者后天陽氣受損,不能溫煦血行日久在胞宮形成癥瘕相關,因此他強調在經前期和經間期溫陽化濁兼理氣止痛[10]。至于原發性痛經分期治療,黎烈榮教授認為,經后期血海空虛故當滋補脾腎,養精生血;經前期血海日益充盈當和血理氣;經期因血海由滿而泄宜通利為順,故而采用活血化瘀、溫經止痛之法[11]。眾多醫家注重以溫法治療痛經[11]。班秀文把月經病的病機總結為虛、郁、瘀,主張運用溫通之法通治療痛經[12]。張磊教授強調在溫法的基礎上靈活應用緩急止痛之品,創立玄胡湯即生白芍30～60 g,當歸10 g,延胡索15 g,炙甘草15～30 g[13]。夏桂成認為,寒凝常導致氣血壅阻而發為疼痛。且經水自身包含較多癸水,水遇寒則凝可導致濕、濁、痰等病理產物的產生引起瘀阻不通[14]。痛經的發病也與熱結相關。《陳素庵婦科補解》談到“婦人月水不通,有因火盛而致經不行者”[15]。“火盛”可分為“虛火”“實火”2類,后者包括“胃中熱結”或“胞中伏火”。二者均治以“清熱涼血,泄火通經”。但用藥不宜大寒大熱,過用寒涼則熱除瘀留,而過于溫熱則耗氣傷陰。此外,治療痛經時還應注意辨病與辨證相結合。郭子光在治療卵巢子宮內膜異位癥時提出“病證結合”,針對濕瘀互結的病機特點常選桂枝茯苓丸加水蛭加減[16]。

3.2 用藥特點 本次數據挖掘涉及藥物共249種,用藥物達3 255頻次,治療痛經常用中藥藥性偏溫、熱居多,寒、平較少;藥味以苦、辛、甘為主,歸經則主要分布在肝、脾、腎經。使用頻數由高到低的中藥依次是當歸、白芍、甘草、延胡索、川芎、香附、赤芍、丹參、茯苓、烏藥。其中,芍藥酸苦甘寒,入肝、脾兩經,《神農本草經》論其可“主邪氣腹痛,除血痹止痛……”當歸辛甘溫,可補血調經,活血止痛,二藥合用可共治肝血不足。當歸-白芍藥對是臨床常用藥對,據統計在傅青主治療痛經常用的五首方劑即加味四物湯、調肝湯、順經湯、宣郁通經方、和溫臍化濕湯中,白芍出現的次數最多,并且當歸-白芍藥對共出現4次,二者合用則補而不滯,祛邪而不傷正,共為婦科調經要藥[17]。

總之,痛經是一種臨床多發的婦科疾病,嚴重者可威脅到患者的生命質量。因此治療既要注重未病先防,又要做到治病求本。本研究綜合解構臨床醫案分析所得出的辨證規律,需要在臨床上進一步印證,希望能夠為臨床專家合理運用中醫藥干預痛經提供有效幫助。