成人造血干細胞移植患者飲食與營養教育效果評價指標的構建

謝辰，方云，劉敏杰，張崇靜，張偉偉，曹蘭艷

造血干細胞移植(Hematopoietic Stem Cell Transplantation，HSCT)是目前血液惡性腫瘤、免疫功能缺陷疾病的有效治療方式之一[1]。其療效顯著，但移植后，高劑量的放化療損傷了消化道正常上皮細胞，使消化道屏障受到破壞，患者因此出現一系列胃腸道不良癥狀。與此同時，患者機體處于應激狀態，能量消耗量大，極易出現營養不良的情況[2-3]。營養不良被認為是影響HSCT患者生存及預后的獨立危險因素[4]。為保證患者移植后良好的營養，國內外營養學會指出，飲食與營養教育是對HSCT患者進行階梯式營養管理的第一步[5-6]。同時，飲食與營養教育還能促進患者自護能力的提升和健康飲食行為的建立，正確認知營養不良的原因，提高其治療信心，改善營養狀態。因此，做好HSCT患者的飲食與營養教育十分重要。目前，有關HSCT患者飲食與營養健康教育的研究不斷得到完善，科學全面地評價指標能客觀反映健康教育效果。當前臨床研究大多為自設健康知識水平問卷、滿意度量表[7-8]，或選擇現有的生活質量調查表、焦慮自評量表、抑郁自評量表評價健康教育效果[9-10]。健康教育效果評價指標相對零散繁瑣，難以保證評價結果的客觀公正性。鑒此，本研究于2020年10月至2021年2月以“知信行”理論為框架，采取德爾菲專家咨詢法和層次分析法，構建HSCT患者飲食與營養教育效果評價指標(下稱評價指標)，為客觀評價健康教育質量提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1函詢專家 遴選標準：①從事血液系統疾病醫療、護理或醫院營養工作；②具有本科及以上學歷，副高及以上職稱；③相關工作年限，護士≥10年，醫生、營養師≥5年；④對本研究知情，愿意完成2輪專家函詢，具有較高的參與積極性。按上述標準共遴選專家31人。男3人，女28人；年齡40～49歲。護士26人，醫生3人，營養師1人，護理學院教師1人。本科16人，碩士12人，博士3人；副主任護師21人，主任護師5人，副主任技師1人，副主任醫師3人，助理教授(土耳其加齊大學，注冊護士)1人。來自于長春、廣州、重慶、蘇州、武漢、土耳其安卡拉等16個城市的16所三級甲等綜合醫院及1所醫學院校。

1.1.2研究小組成員 小組成員共6人，均為女性，年齡26～49歲，平均37.0歲；副主任護師1人，主管護師4人，護理碩士研究生1人；本科1人，碩士4人，碩士在讀1人。小組成員分工協作完成以循證為基礎構建評價指標條目池，編制、發放、回收專家函詢問卷，整理與分析函詢數據資料，確定評價指標。

1.2方法

1.2.1構建評價指標條目 按照證據檢索“6S”模型，系統檢索計算機決策支持系統、國內外臨床實踐指南網站、專業學會網站、部分數據庫資源，閱讀文獻并提取HSCT患者飲食與營養教育要點，參照相關證據總結[11]、指南[12]、著作[13-14]等，結合臨床實踐等構建以知信行模型為框架的評價指標，包含3項一級指標、9項二級指標及26項三級指標。

1.2.2編制專家函詢問卷 第1輪中英文專家函詢問卷包括卷首語、專家基本信息和函詢內容3個部分。其中函詢內容包括：①指標名稱及說明、計算公式、資料收集方法。采用Likert 5級評分法對各條目的重要性、公式的合理性、收集方式可操作性進行評分，每項均留有空白格及備注，供專家填寫意見。②專家對指標的熟悉程度與判斷依據自評表。為了保證問卷的科學性與臨床適用性，在正式函詢前，課題組邀請本院4名護理學專家(副主任護師及主任護師各2人)進行預函詢，考量指標設置是否完備、合理，條目間是否意義相同，或詞句存在歧義；評分與計算方法是否易于理解；用詞是否規范，是否易于專家審閱評分。研究小組根據預函詢結果修訂專家函詢問卷，形成第1輪“評價指標專家函詢表”。

1.2.3專家函詢 本研究共進行2輪專家函詢。為避免記憶影響，2次函詢間隔20 d[15]。函詢前先與專家取得聯系，由研究者當面發放或電子郵件發放函詢問卷。函詢問卷中詳細標注回收時間，研究者本人及時查收并適時催促，以保證咨詢表的有效回收，并采用界值法對指標進行篩選。

1.2.4統計學方法 數據采用SPSS26.0軟件及yaaph11.0軟件進行統計分析。專家積極系數用問卷有效回收率表示；權威性用權威系數(Cr)描述；指標變異程度用變異系數(CV)表示；協調程度用肯德爾和諧系數(W)表示。使用層次分析法確定各指標權重，當一致性比例<0.1，說明各指標權重分配合理，一致性較好[16]。

2 結果

2.1專家的積極性、權威性及協調程度 第1輪發放問卷31份，回收31份，其中有效問卷29份(2位專家空項過多，視為無效)，有效回收率93.55%。專家的判斷系數、熟悉程度及權威程度系數分別為0.941、0.783、0.862。3周后向29名函詢專家發放第2輪函詢問卷，1名專家由于工作原因未能及時回復，回收有效問卷28份，有效回收率96.55%。專家的判斷系數、熟悉程度及權威程度系數分別為0.948、0.790、0.869。2輪函詢的肯德爾和諧系數分別為0.114和0.268，χ2=6.615、32.212，均P<0.05，差異有統計學意義。

2.2專家函詢結果 經2輪專家咨詢及課題組討論，修改了2個二級指標、3個三級指標；②刪除1個三級指標。最終確定的評價指標包含3項一級指標、9項二級指標、25項三級指標，各級指標的重要性評分、變異系數及權重見表1。

表1 評價指標的重要性評分、變異系數及權重

2.3評價指標應用方法 依據本評價指標構建《造血干細胞移植患者飲食與營養教育知識掌握單》，該表單將貫穿于臨床護理工作中，為護士初步了解患者健康教育知識掌握情況提供依據。根據2輪專家函詢后確認的指標說明制定出每項指標的評分依據，由經過系統培訓的護理人員以此為參考，運用“是/否”方法通過現場交流記錄患者在接受飲食與營養教育前后對每項指標條目的知曉情況，選“是”計1分，選“否”計0分。設定60%為達標與不合格界值。對于不合格的患者，研究小組成員根據其掌握情況進一步提供根據針對性的飲食與營養教育。研究小組成員定期對干預結果進行動態分析，并對干預方式進行持續改進。

3 討論

3.1構建評價指標的必要性 飲食與營養教育是預防HSCT患者營養不良的第一步，效果評價則是客觀反映患者對健康知識掌握程度的重要依據。但如何衡量患者健康知識掌握情況目前尚無統一標準，故可能存在不同醫療機構間考核標準不統一的現象，難以保證健康教育質量，在一定程度上不利于患者營養狀態的恢復。因此，有必要構建評價指標，為臨床護理人員監測患者掌握情況提供考核依據，從而在一定程度上提高健康教育效果，最終使患者受益。

3.2評價指標構建過程規范嚴謹 本研究在初始階段成立了課題研究小組，小組成員經過循證檢索，系統回顧了國內外大量涉及HSCT護理、飲食與營養、健康教育效果評價等相關的文獻，并以知信行理論框架為指導，初步構建了評價指標。通過預函詢補充完善效果評價指標，通過2輪正式的德爾菲專家函詢確定了評價指標終稿。在研究方法上與簡單的文獻回顧、頭腦風暴或訪談法相比，相對更科學嚴謹。本研究遴選的函詢專家具有良好的學科與地域代表性。其中，血液內科臨床一線工作者占80%，他們長期直接參與HSCT患者飲食與營養教育，使函詢結果更貼近臨床實際工作需要；同時，邀請HSCT中心的醫護專家，他們全程參與患者移植相關工作，對移植過程中患者的生理、營養狀態了解，能提出建設性意見和建議；來自營養科的專家，專門從事醫院營養管理相關工作，通過為患者制訂治療膳食營養計劃，達到輔助臨床治療的工作，能在營養學方面提供更為專業與科學的指導。經統計分析，本研究專家積極性、權威性、專家意見集中程度和協調性均在可接受范圍，函詢結果具有一定的嚴謹性。

3.3評價指標的特異性和適用性 本研究構建的評價指標體現了HSCT患者飲食與營養教育的特異性。HSCT患者常需要接受高劑量的放化療，由此帶來的一系列不良反應如惡心、嘔吐、口腔黏膜炎、腹瀉、感染、腸道移植物抗宿主病等使患者的經口膳食攝入量減少，長此以往患者出現營養不良等癥狀，影響臨床結局。所以，相對于其他科室的患者，營養支持在HSCT患者的治療中起著重要作用。HSCT患者食物的購買及制備多由患者或家屬協助完成，該人群更需要了解并掌握移植后及出院后有關飲食與營養相關的知識與技能。所以，將HSCT患者飲食與營養管理知識、信念及行為作為健康教育的效果評價內容，能夠反映HSCT患者飲食與營養教育的重點。

營養評估是對HSCT患者進行營養管理的基礎，準確的營養評估不僅能及時反映患者營養狀態，同時也是考察營養干預效果的重要指標[17]。在此基礎上，患者的膳食平衡、食品安全及消化道癥狀管理則是三個相輔相成、逐漸遞進的過程[18]。本研究認為，食品安全是HSCT患者與其他營養不良患者的最大不同之處。與一般腫瘤患者相比，大劑量化療和HSCT可致患者處于嚴重的免疫抑制狀態，食源性感染風險更高。指南推薦，對于免疫抑制的HSCT患者，應嚴格遵守食品安全指南，規范食物的選購、清潔、制備、儲存，以減少食源性感染的發生[19]。Moody等[20]實驗結果表明，生的、未完全煮熟的高風險食物會增加患者感染率或消化道并發癥發生率，患者應知曉其種類及可替代的低風險食物。食物的清潔不僅只局限于食材，還有食物制備環境的清潔如砧板、菜刀、抹布等以及人員的手衛生清潔。鑒于飲食與營養教育與患者營養管理的密切關系，綜合醫院應廣泛開展HSCT患者飲食與營養管理科普知識宣傳，向醫務工作者、HSCT患者及家屬介紹營養管理知識內容；臨床護理人員應早期積極評定患者營養狀態、識別患者營養不良原因及程度，并給予相應的營養干預，對預防HSCT患者營養不良有重要意義。

綜上所述，本研究基于知信行理論框架，通過文獻檢索與專家函詢構建了成人HSCT患者飲食與營養教育效果評價指標，有助于護理人員快速全面地掌握HSCT患者對營養管理知識、信念、行為健康教育的掌握程度。下一步將在臨床進行成人HSCT患者飲食與營養教育效果評價指標的實證研究，從而進一步完善指標，以期指導臨床實施針對性的飲食與營養教育。