醫聯體基層醫院聯絡護士壓力性損傷護理的同質化培訓

金麗紅，陳圓圓，鄒繼華，葉秋玉，吳婧，尚旭麗，陳敏華，陳曉紅，陳琴芬，季美芬

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)[1]不僅影響患者疾病的恢復，而且延長住院時間、降低患者生活質量，增加再住院率，甚至引發醫療糾紛[2-4]。據統計，我國住院患者壓力性損傷現患率為1.67%，其中二級醫院現患率為2.55%[5]。由于我國不同層級醫院的護理水平差距較大，醫聯體基層醫院壓力性損傷護理水平有待提高[6]。實施以專科護士為主導的同質化培訓有利于臨床護理人員掌握相關知識，提升其護理水平，保障患者安全[7]。我院作為醫聯體主體醫院，成立了造口傷口失禁專科護理團隊，對醫聯體基層醫院聯絡護士開展壓力性損傷護理同質化培訓，取得了較滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院為三級甲等綜合醫院，2018年成立醫聯體辦公室，負責與區域內3所縣級綜合醫院建立醫聯體合作關系。本研究選取醫聯體3所縣級醫院壓力性損傷聯絡護士為培訓對象。納入標準：基層醫院指定的壓力性損傷聯絡護士；已取得護士職業資格證書；所在醫院工作3年以上；自愿參加項目培訓。剔除中途產假、病假及退出者。共納入28名護士，均為女性；年齡23～54(31.61±7.16)歲。學歷：中專5名，大專10名，本科13名。職稱：護師20名，主管護師6名，副主任護師2名。

1.2培訓方法

1.2.1成立同質化培訓項目小組 項目組成員由10人組成，包括主任護師及教授各1名、副主任護師3名、主管護師5名。其中造口傷口失禁專科護士8人，均經過系統的專科培訓且獲得國家級(2名)、省級(5名)及院級(1名)造口傷口失禁專科護士證書，從事專科工作5年以上。組長由護理部主任擔任，副組長由造口傷口失禁專科小組組長擔任，共同負責壓力性損傷護理同質化培訓的質量控制和持續改進管理。項目組成員負責培訓方案設計、培訓講義編寫、微課視頻錄制、培訓課程實施、資料收集與整理、培訓效果評價等。

1.2.2同質化培訓方法

以ADDIE模型[8]為理論框架，通過分析、設計、開發、實施和評價5個階段開展同質化培訓。

1.2.2.1分析醫聯體基層醫院護士壓力性損傷護理現狀 采用小組訪談法和問卷調查法分析醫聯體基層醫院護士壓力性損傷護理現狀。小組訪談法：共邀請醫聯體基層醫院護士10人參加小組訪談。結果顯示，醫聯體基層醫院護士壓力性損傷護理理論知識和專科技能缺乏，部分護士缺乏壓力性損傷臨床判斷的自信心；壓力性損傷護理質量管理較薄弱，缺少規范的工作標準，對培訓需求較大。問卷調查法：采用王文[9]漢化的壓力性損傷護理知識評估量表對醫聯體基層醫院142名護士進行調查，結果顯示壓力性損傷護理知識得分率為51.9%，說明基層醫院護士壓力性損傷護理知識掌握不佳，亟需開展針對性培訓。

1.2.2.2設計同質化培訓方案 基于文獻研究法，學習國內外護士壓力性損傷護理的培訓內容、培訓模式和評價體系等，以臨床需求為基礎，通過項目小組的頭腦風暴，形成培訓方案初稿。組織我院及醫聯體醫院壓力性損傷管理核心成員集中討論，確定最終培訓方案，見表1。

表1 醫聯體基層醫院聯絡護士壓力性損傷護理同質化培訓方案

1.2.2.3開發同質化培訓項目 根據《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》2019年版[1]和《跨專業團隊評估和管理壓力性損傷指南(第三版)》2016年版[10]等內容，項目小組進行同質化培訓項目培訓內容開發，包括編寫壓力性損傷同質化護理講義、制作課件、撰寫教案、錄制微視頻(15個)、撰寫護理案例(8個)，并將壓力性損傷護理操作微課視頻等上傳到掌醫課堂App。項目組對授課教師進行培訓、調試線上教學平臺、準備線下操作培訓用物、制作客觀結構化考核劇本和評分標準、編制培訓項目滿意度調查表等。

1.2.2.4實施同質化培訓

1.2.2.4.1理論知識培訓(2021年6月) 聯絡護士手機客戶端下載掌醫課堂App和騰訊會議App，采用線上對分課堂進行教學培訓。①課前線上自學：教師于培訓前3～5 d將掌醫課堂App上教學微課視頻、課件和隨堂測試題等發布給學員，并要求學員在掌醫課堂App上自主學習，完成隨堂測試。②課中線上對分課堂：教師通過騰訊會議在線授課、課上討論、學生學習體會分享、教師總結等，分享部分為各小組(4人/組)輪流分享自主學習心得和重難點內容，每組每次分享約20 min；討論學科前沿知識等，以激發學員學習興趣，每次培訓結束時，教師通過思維導圖總結培訓重難點內容，梳理內在邏輯關系，幫助學員構建知識框架，深化理解。線上學習集中于6月份，每周六開展1次培訓，共4次，每次3～4學時。

1.2.2.4.2臨床實踐培訓(2021年7～12月) ①線下工作坊操作培訓：線下培訓于7月第一周周六進行(4學時)，28名學員集中于我院教學培訓基地開展培訓，以自愿原則將學員分為7組，每組4人，各組選1名組長，組織小組成員共同學習。工作坊操作培訓分為理論講授(由培訓教師介紹培訓的主要內容，約30 min)、模擬操作體驗(教師現場操作演示，學員在培訓教師指導下進行操作實訓，約40 min)、經典案例討論及護理方案設計(組長抽取案例，根據培訓要求小組成員共同討論，設計護理方案，并進行現場操作演示，約40 min)和探討總結(以小組為單位，進行培訓總結和收獲分享，最后由教師總結，對存在的問題與學員們共同探討、制定解決方案，約30 min)4部分。②臨床在崗壓力性損傷護理實踐：根據壓力性損傷同質化培訓內容，聯絡護士在本科室開展臨床工作，項目小組每3個月1次對醫聯體基層醫院各科室的壓力性損傷同質化護理質量進行現場質控和督查(共2次)，指出不足，并針對性輔導和改進，召開壓力性損傷同質化護理質量持續改進會議，學員進行階段性同質化護理實踐工作匯報，反饋臨床實踐中的難點和問題。結合督查和質控結果，總結并及時探討、制訂改進策略和措施。對于壓力性損傷護理實踐中的難點，聯絡護士尋求線上咨詢和指導。

1.3評價方法 ①護士壓力性損傷管理自我效能感量表：采用候夢曉等[11]漢化的量表，用于測量護士對壓力性損傷管理的自我效能感，包括評估(2個條目)、計劃(2個條目)、管理(2個條目)、決策(4個條目)4個維度共10個條目，采用Likert 5級評分法，從“無法做到”至“完全能做到”分別賦1～5分，得分越高說明自我效能感越高。②壓力性損傷知識評估量表[9]：用于測量護士壓力性損傷知識，包括病因(4個條目)、危險因素評估(2個條目)、分類與觀察(3個條目)、壓力性損傷預防(7個條目)、營養(3個條目)、特色患者(2個條目)6個維度共21個條目，各條目均為單選題，答對得1分，答錯或不知道0分，總分0～21分，得分越高說明護士壓力性損傷知識掌握越好。③客觀結構化考核評價表：由我院造口傷口失禁專科小組護士結合本院護士年終操作考核表編制，用于評價學員壓力性損傷護理實踐能力，經過專家會議論證后形成最終版評價表。由在我院實習且經過培訓后的護生作為標準化病人，項目小組的3名副主任護師作為考官進行考核，每名學員考核時間約20 min。客觀結構化考核評價表評分標準：操作表現(95分)包括患者評估(20分)、體位管理(20分)、皮膚管理和傷口換藥(30分)、健康宣教(20分)、人文關懷(5分)，現場表現(5分)，滿分100分。現場表現評分采用Li-kert 5級評分法，1分表示未完成同質化護理，5分表示很好地完成同質化護理，由考官根據學員表現打分。培訓前(2021年5月)及培訓后(2021年12月)由項目組成員分別對學員進行問卷調查及壓力性損傷護理實踐能力評價。④聯絡護士對同質化培訓的滿意度：自制問卷于培訓后調查，包括7個條目，采用“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”4級評價。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計描述，配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1培訓前后護士壓力性損傷管理自我效能感評分比較 見表2。

表2 培訓前后護士壓力性損傷管理自我效能感評分比較(n=28) 分，

2.2培訓前后護士壓力性損傷知識及護理實踐能力評分比較 見表3。

表3 培訓前后護士壓力性損傷知識及護理實踐能力評分比較(n=28) 分，

2.3護士對壓力性損傷護理同質化培訓的滿意度 見表4。

表4 護士對壓力性損傷護理同質化培訓的滿意度(n=28) 人(%)

3 討論

3.1壓力性損傷護理同質化培訓有助于提升聯絡護士壓力性損傷管理自我效能感 自我效能感指個體對自身能否完成特定領域行為目標的自信程度，提升自我效能感對改善工作態度、增強工作動機、提高崗位勝任力和工作績效等具有重要意義[12]。自我效能感是提高醫聯體基層醫院護士壓力性損傷管理臨床能力的重要指標，其壓力性損傷管理自我效能感能有效預測患者的健康結局[13]。本研究結果顯示，培訓后聯絡護士壓力性損傷管理自我效能感各維度評分及總分顯著高于培訓前(均P<0.05)，說明壓力性損傷護理同質化培訓能提升醫聯體基層醫院聯絡護士的壓力性損傷管理自我效能感。分析原因，可能是本研究注重將線下操作培訓和為期6個月臨床在崗壓力性損傷護理實踐運用于培訓中，針對性地給予醫聯體基層醫院聯絡護士壓力性損傷護理指導和改進策略，避免了理論與實踐脫節，保障了本次培訓的學習效果，增強其對壓力性損傷評估、計劃、管理和決策的自我效能感。

3.2壓力性損傷護理同質化培訓有助于提升聯絡護士壓力性損傷知識和實踐能力 本研究結果顯示，培訓后聯絡護士壓力性損傷知識和臨床實踐能力評分顯著高于培訓前(均P<0.05)，說明以造口傷口失禁專科護士為主導的壓力性損傷護理同質化培訓能夠提高醫聯體基層醫院聯絡護士的壓力性損傷知識水平和臨床實踐能力，與國內外學者的研究結果[14-15]基本一致。可能因為本研究依托醫聯體主體醫院的優質護理資源，發揮了造口傷口失禁專科護士的專業優勢和作用；培訓內容既符合規范化標準，又滿足了臨床護理需要；融合線上對分課堂和線下工作坊實踐操作、臨床壓力性損傷護理實踐質控及指導等培訓方式，強化理論與實踐的聯系，有助于培訓對象對壓力性損傷防護知識的理解、內化，并能掌握壓力性損傷護理操作要點，提高其壓力性損傷護理實踐能力。

3.3培訓護士對壓力性損傷護理同質化培訓滿意度較高 學員的培訓滿意度是評估培訓策略是否成功的重要標準之一[16]。本研究結果顯示，學員對壓力性損傷同質化護理培訓總體滿意度達92.8%，說明本次培訓得到學員認可。可能因為本培訓以基層醫院臨床護士的需求及壓力性損傷的薄弱環節為導向針對性設計培訓內容，以ADDIE為理論模型，培訓以學員為中心，專科護士主導下采用線上、線下及理論、實踐相結合的培訓方式，有效提升了醫聯體基層醫院聯絡護士壓力性損傷護理知識、實踐能力和自我效能感，學習過程中的課中討論和學習體會分享環節極大地提升了學員的學習興趣及學習注意力，工作坊學習模式下的互動激勵學員間互相分享經驗，而護理實踐中實時線上咨詢指導有利于護士及時解決工作中的難題，均有利于提升護士對培訓的滿意度。

4 小結

本研究基于ADDIE模型對醫聯體基層醫院聯絡護士開展壓力性損傷護理同質化培訓，結果發現提高了聯絡護士的壓力性損傷管理自我效能感、壓力性損傷知識水平和護理實踐能力。采用自身前后對照設計是本研究的不足之處，有待開展隨機對照研究進一步驗證本研究結果。下一步擬在主體醫院的指導下，在基層醫院成立傷口護理小組，由培訓后的聯絡護士對基層醫院的所有護士開展壓力性損傷護理同質化培訓，發揮聯絡護士在基層醫院壓力性損傷護理及管理中的作用。