乳腺癌患者靜脈輸液港導管相關血流感染預測模型構建

賈維慧，孫香蓮，厲丹陽，趙姝姝，孫寧鑫，宋艷梅，李洪利，尹崇高

乳腺癌的發病率居女性惡性腫瘤榜首，是全球關注的衛生安全問題[1]。植入式靜脈輸液港(Implan-table Venous Access Port，IVAP)具有無外露導管、治療間歇期不需每周維護、留存時間長、患者可自由活動等優點，對提高腫瘤患者化療的依從性、保證化療方案的實施具有重要意義。《中國乳腺癌中心靜脈血管通路臨床實踐指南(2022版)》專家組優先推薦IVAP作為乳腺癌靜脈血管通路的首選[2]。中心靜脈導管相關血流感染(Catheter-related Bloodstream Infection，CRBSI)是IVAP最常見、最嚴重的并發癥之一[3]，也是導致非計劃取港的首要原因[4]。目前，CRBSI的相關研究[5-8]主要針對透析患者，且導管的選擇大多局限于經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)，涉及中心靜脈導管(Central Venous Catheter，CVC)和IVAP的內容較少。鑒此，本研究回顧性收集870例乳腺癌住院患者的臨床資料，構建乳腺癌患者IVAP發生CRBSI的預測模型，以期為乳腺癌IVAP患者預防CRBSI發生提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性收集山東省2所三級甲等醫院置入IVAP的870例乳腺癌患者的臨床資料。研究對象納入標準：①符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2017年版)[9]的診斷標準，IVAP置入時間≥48 h；②臨床資料完整，年齡≥18歲的女性患者；③置入美國巴德公司生產的導管；④首次使用IVAP。排除標準：①CRBSI繼發于其他部位，如肺部感染、腹腔感染等；②合并凝血功能異常、精神性疾病患者。本研究IVAP置入和維護嚴格遵守2021年第8版《輸液治療實踐標準》[10]。2019年9月至2021年3月在其中1所醫院收集609例置入IVAP的乳腺癌患者作為建模組。2021年4～12月在另1所醫院收集261例置入IVAP的乳腺癌患者作為驗證組。本研究獲得醫院審核批準，倫理編號wyfy-2022-ky-016。

1.2方法

1.2.1診斷標準 根據《血管導管相關感染預防與控制指南(2021版)》[11]，血管導管相關感染包括血管導管相關局部感染和CRBSI，前者僅出現紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現，CRBSI除局部表現外還會出現全身感染表現。CRBSI診斷標準依據實驗室微生物學檢查結果：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性，或者從導管尖端和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

1.2.2病原學監測 細菌分離培養的過程中嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》[12]，通過細菌鑒定藥敏系統(法國梅里埃公司)，用VITEK2-Compact微生物全自動分析儀和配套試劑藥敏鑒定卡片進行細菌種類鑒定。

1.2.3臨床資料調查 系統檢索及分析相關文獻[13-14]后，經專家討論，自設臨床資料調查表，共包括21個風險預測因子。①一般資料：年齡、BMI、入院時卡氏評分、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、中心靜脈置管史、3個月內導管局部感染史、3個月內導管堵管史、1個月內介入操作次數。②疾病相關資料：置管位置、導管直徑、臨床腫瘤分期、各周期化療平均使用蝶形針時間、IVAP留置時間、治療方案、腸外營養、類固醇類藥物。③實驗室輔助檢查：包括白細胞、血紅蛋白、白蛋白(置入IVAP前3 d的檢查結果)。經醫院醫務部門同意后，調取醫院病案室資料，根據自設臨床資料調查表進行數據提取。收集過程中嚴格遵循保密原則，調查完成后由專人保管，并對所有數據核實。

1.2.4統計學方法 運用SPSS23.0和R4.1.2軟件進行統計學描述及分析。首先行單因素分析及logistic回歸分析，建立logistic模型。采用加強Bootstrap方法驗證模型，采用ROC曲線下面積及Calibration校準曲線驗證模型預測效果，采用Hosmer-Lemeshow法進行擬合優度檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1乳腺癌患者IVAP發生CRBSI的感染率及病原菌分析 建模組609例患者中83例(13.63%)發生CRBSI，共分離出114株病原菌，病原菌構成見表1。

表1 乳腺癌患者IVAP發生CRBSI的病原菌及構成比

2.2建模組患者IVAP發生CRBSI的單因素分析 未發生CRBSI組各周期化療平均使用蝶形針時間及IVAP留置時間分別為4.5(3.5，5.0)h和141.0(119.0，178.0)d，發生組分別為4.5(4.0，6.0)h和133.0(115.0，148.0)d，兩組比較，Z=4.949、4.204，均P<0.001。以另外19項危險因素作為自變量進行單因素篩查，分析結果見表2。

表2 乳腺癌患者IVAP發生CRBSI的單因素分析 例

2.3建模組患者IVAP發生CRBSI的多因素分析 選擇單因素篩查中有統計學差異的項目作為自變量，將是否發生CRBSI作為因變量，進行二元logistic回歸分析。分析結果顯示，糖尿病史(無=0，有=1)，各周期化療平均使用蝶形針時間(原值輸入)，IVAP留置時間(原值輸入)，治療方案(根治=0，姑息=1)，腸外營養(無=0，有=1)，白蛋白(≥35 g/L=0，<35 g/L=1)是發生CRBSI的獨立風險因素，見表3。

表3 乳腺癌患者IVAP發生CRBSI的多因素分析

2.4IVAP發生CRBSI預測模型的構建與效能驗證

2.4.1預測模型評價 根據logistic回歸分析結果。最終得到公式：Z=-6.902+1.871×糖尿病+0.398×各周期化療平均使用蝶形針時間+0.010×IVAP留置時間+1.527×治療方案+1.148×腸外營養+0.788×白蛋白。Hosmer-Lemeshow結果顯示，χ2=4.124，P=0.419，擬合優度良好；Calibration校準曲線與理想曲線幾乎重合。

2.4.2預測模型驗證 建模組ROC曲線下面積為0.809(95%CI：0.754～0.863)，最大約登指數為0.483，靈敏度為0.795，特異度為0.688；將驗證組261例患者資料代入本模型，CRBSI實際發生29例，模型預測16例，誤判13例；實際不發生232例，模型預測186例，誤判46例，模型總正確率為(16+186)/261=77.39%。驗證組ROC曲線下面積為0.789(95%CI：0.768～0.869)，最大約登指數為0.486，靈敏度為0.805，特異度為0.681。

3 討論

3.1乳腺癌患者CRBSI的發生率較高且主要以革蘭陰性菌為主 高姍等[15]發現，CRBSI是輸液港感染中占比最高的類型。在美國，CRBSI已成為最常見的醫院感染[16]。本研究中CRBSI的發生率為13.63%，與國內外CRBSI的發生率基本一致[17-18]。病原菌檢查結果顯示，CRBSI主要以革蘭陰性菌為主，占51.75%，與國內外研究[19-21]一致。但也有研究顯示，革蘭陽性菌導致的CRBSI在逐漸上升，尤其是葡萄球菌為主[22]。因此，發生CRBSI時往往不是單一菌株感染，而是存在混合感染。

3.2乳腺癌患者IVAP發生CRBSI的危險因素

3.2.1糖尿病史 本研究顯示，有糖尿病史是乳腺癌患者發生CRBSI的危險因素之一(OR=6.493)，與Dal Molin等[23]研究一致?？赡苡捎诟咛黔h境利于細菌繁殖，血漿滲透壓升高，導致白細胞吞噬能力受到抑制，機體抵抗力下降。因此，對有糖尿病史的IVAP患者應密切關注其血糖水平，及時做好血糖檢測、調控與宣教，有效控制血糖水平。

3.2.2各周期化療平均使用蝶形針時間 本研究結果顯示，各周期化療平均使用蝶形針時間較長是乳腺癌患者發生CRBSI的危險因素之一(OR=1.488)。蝶形針各周期化療平均使用時間與血流感染的發生呈正相關[24-25]?？赡芤驗?，各周期化療平均使用蝶形針時間較長會引起導管周圍定植菌由港體游走至導管尖端從而增加感染機會[26]。因此，要合理規劃治療和護理方案，盡量縮短各周期化療平均使用蝶形針時間；同時合理規劃感染預防處理策略，采取集束化護理[27]，減少CRBSI的發生。

3.2.3IVAP留置時間較長 本研究發現，IVAP留置時間較長是乳腺癌患者發生CRBSI的危險因素之一(OR=1.011)，與閆開成等[19]報道一致?？赡芤驗閷Ч芰糁?8 h后，機體血液中纖維蛋白開始沉積在導管中，以保護細菌免受抗生素和宿主吞噬細胞的侵害，但同時也為更多病原菌的繁殖、聚集提供了機會,隨著留置時間的延長，較多病原菌通過皮下隧道移植到導管末端誘發血液感染。因此，醫護人員要合理規劃治療方案，在不影響治療效果的前提下，盡量縮短IVAP留置時間。

3.2.4姑息治療 本研究顯示，接受姑息治療是乳腺癌患者發生CRBSI的危險因素之(OR=4.605)。潘歡等[28]也表明，接受姑息性化療的患者感染的發生率更高?？赡芤驗榧毎庖咴跈C體抗感染方面發揮主要作用，若長期化療白介素-6，正常分泌會受到抑制，可能會導致細胞免疫功能不可逆[29]；姑息治療患者腫瘤分期晚，加上患者本身的免疫功能較低，可能會誘發醫源性感染。因此，醫護人員應在不影響治療效果和預后的前提下進行預防性手術改進，積極采取有效性根治性治療方式，同時合理規劃治療進程，減少進針次數，降低CRBSI的發生。

3.2.5腸外營養支持 本研究顯示，腸外營養支持是乳腺癌患者發生CRBSI的危險因素之一(OR=3.153)。可能因為高濃度脂肪乳劑、糖分或氨基酸等營養物質可為細菌繁殖提供環境[14]。這提示使用IVAP進行腸外營養輸注時，護士要密切觀察有無感染的早期癥狀，一旦出現癥狀，需及時對癥處理；同時加強營養，根據患者病情審慎地給予腸外營養，盡早給予腸內營養支持，增強患者免疫力。

3.2.6白蛋白水平 本研究顯示，白蛋白<30 g/L是乳腺癌患者發生CRBSI的危險因素之一(OR=2.198)，與袁祥萍等[30]研究一致?？赡芤驗榘椎鞍?30 g/L的患者免疫蛋白合成低，導致患者免疫功能較差，使患者更容易發生CRBSI。但白蛋白<30 g/L作為CRBSI的風險因素之一尚未被重視，相關研究也較少，還需要前瞻性、大樣本研究證實。提示醫護人員對白蛋白<30 g/L患者應重點評估及管理，如果發現白蛋白異常，要及時對癥處理，做到早發現、早干預、早治療。

3.3乳腺癌患者IVAP發生CRBSI預測模型的預測效能 對置管的乳腺癌患者進行早期預防性干預，可以顯著降低CRBSI的發生[31]，故識別其危險因素，并對高?；颊哌M行預防性干預尤為關鍵。本研究利用6個危險因素構建的預測模型，建模組及驗證組ROC曲線下面積均>0.8，說明構建的模型預測效能良好。通過本模型，可以針對相關危險因素有目的、有方向、有側重地預防CRBSI，從而降低CRBSI的發生率，提高患者的生存質量。

4 小結

本研究構建的乳腺癌患者IVAP發生CRBSI預測模型包括有糖尿病史、各周期化療平均使用蝶形針時間及IVAP留置時間較長、姑息治療、腸外營養支持、白蛋白<30 g/L 6個因子。該模型經過多中心外部驗證顯示，具有良好的適用性。本研究僅收集置港后患者首次化療的實驗室檢查，而化療周期時間跨度較長，可能會導致結果偏差；且本研究屬于回顧性的病例對照研究，收集信息過程中可能存在信息偏倚。下一步擬將該模型應用于臨床實際，開展多中心應用推廣，進一步優化和改良模型，使之更貼近于實際臨床應用。