老年日間手術患者延遲出院的風險預測模型構建

余瓊，鄧雁，馮林美

日間手術指患者按計劃入院后接受手術，經過短暫的康復后于1個工作日內出院的管理模式。日間手術由于低費用及高效率等獨特優勢，目前已在歐美國家廣泛開展，在擇期手術中占比高達80%[1-3]。雖然我國日間手術模式起步較晚，但是面對醫療需求的增加，實現規范日間手術模式的應用并可持續發展的目標已然是當下臨床醫務工作者亟需共同努力的方向[4]。隨著日間手術量的急劇擴張，國際日間手術協會[5]要求開展日間手術的醫療單位或機構必須建立完善的質量監控管理系統以保障手術安全性，而延遲出院率則是其中的重要評價指標。近年來，我國人口老齡化日趨嚴峻，老年患者逐漸成為接受日間手術模式的主要群體，然而由于其身體機能的特殊性，致使延遲出院率高于其他年齡群體[6-7]。近年來，列線圖模型廣泛應用于臨床研究中，通過量化影響結局事件發生的相關指標概率值，以構建預后評估的風險預測模型來協助臨床決策[8]。因此，本研究探究老年日間手術患者延遲出院的危險因素，并以此構建預測延遲出院高風險的列線圖模型，為臨床個性化治療及護理決策提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院日間手術病房2016年1月至2020年12月收治的老年患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②接受日間病房擇期手術；③臨床資料完整；④患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重慢性疾病，如嚴重肝功能不全、腎功能衰竭、先天性心臟病等；②美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthe-siologists，ASA)分級>Ⅲ級；③認知或溝通障礙；④合并惡性腫瘤；⑤自身免疫性疾病；⑥凝血功能異常；⑦血常規及生化常規檢查不完善。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求并且經本院倫理委員會審查通過。

1.2方法

1.2.1數據收集 由3名本科室護士通過查閱醫院電子病歷系統收集入組患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙(就診前吸煙>1支/d且時間>1年)，基礎病史、居住地、婚姻狀況、文化程度、麻醉方式、手術類型、ASA分級、焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評分[9](本團隊于2016年開始常規采用SAS量表評估日間手術患者的焦慮程度)；術前實驗室指標，包括白蛋白、血紅蛋白、紅細胞、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板、C-反應蛋白、肌酐、尿素氮、左心室射血分數；術中資料，包括手術或麻醉方式改變、手術時間、術中失血量、術中輸液量、術中總尿量；術后資料，包括術后24 h譫妄、切口出血以及術后1 h疼痛視覺模擬評分(VAS)。

1.2.2出院延遲 出院延遲判斷根據《日間手術麻醉專家共識》[10]標準確定：①麻醉后離院評分標準(Postanesthesia Discharge Score，PADS)≤8分；②住院時間>24 h或需轉到專科病房或社區進一步觀察治療。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件及R軟件進行分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。計量資料的影響因素的最佳截斷值采用ROC曲線獲得，延遲出院的獨立危險因素采用多因素logistic回歸分析確定，并采用R版3.5.2中的rms軟件包繪制列線圖模型，校正曲線以及決策曲線分析分別對列線圖模型進行內部驗證及評估臨床預測效能，并計算一致性指數(C-index)。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1老年日間病房手術患者延遲出院情況 本研究共納入1 985例老年患者，其中延遲出院組155例(7.81%)，非延遲出院組1 830例。兩組一般資料比較見表1，表2。

表1 兩 組 計 量 資 料 比 較

2.2ROC曲線分析結果 將表1中有統計學差異的連續型變量采用ROC曲線(延遲出院=1)進行分析并獲取最佳截斷值，根據最佳截斷值將其轉化為二分類變量用于logistic回歸分析。年齡、BMI、SAS評分、ALB、CRP、LVEF、手術時間、術中失血量及術后1 hVAS疼痛評分的ROC曲線有統計學意義(均P<0.05)，其最佳截斷值分別為70歲、22.47、58分、38 g/L、5.40 mg/L、55%、60 min、20 mL及4分。

2.3logistic回歸結果分析 以老年日間病房手術患者是否延遲出院為因變量(未延遲出院=0，延遲出院=1)，表1、表2中有統計學差異的的影響因素為自變量進行多因素logistic回歸分析，采用向前的方法進行分析。結果顯示，年齡(<70歲=0，≥70歲=1)、SAS評分(<58分=0，≥58分=1)、手術或麻醉方式改變(否=0，是=1)、術后譫妄(否=0，是=1)、術后切口出血(否=0，是=1)及術后1 h VAS評分(<4分=0，≥4分=1)是老年日間手術患者發生延遲出院的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表2 兩 組 計 數 資 料 比 較 例

表3 多因素logistic回歸分析結果

2.4列線圖模型建立與驗證 將表3中的獨立危險因素整合起來作為預測因子構建列線圖模型，見圖1。采用內部數據進行驗證，該列線圖模型預測與實際觀測結果吻合度較好，且C-index為0.848(95%CI:0.679～0.931)。當高風險閾值>0.16時，此列線圖模型在預測老年日間手術患者延遲出院高風險時可提供顯著高于單個獨立危險因素的額外臨床凈收益。

圖1 預測老年日間手術患者延遲出院高風險的列線圖模型

3 討論

3.1日間手術延遲出院現狀分析 本研究有155例(7.81%)老年日間病房手術患者發生延遲出院，低于曹俊寧等[11]研究結果，可能由于后者研究中的老年患者基礎疾病較為復雜，病情較重所致。劉洋等[12]研究統計了2年間收治的日間手術患者，其老年患者延遲出院率低于本研究結果，這可能是由于該醫療單位醫療水平較高，術后并發癥發生率較低所致。Clancy等[13]研究發現，僅約4%的婦產科日間手術患者發生延遲出院，可能因為此研究納入患者年齡較低，手術類型較為廣泛，病情稍輕微，圍術期不良事件發生率較低所致。

3.2老年日間手術患者延遲出院危險因素分析

3.2.1年齡 年齡是眾多疾病及術后預后不良的獨立危險因素，本研究結合ROC曲線分析得出老年日間手術患者年齡≥70歲，其延遲出院的可能性為<70歲的老年人群的1.416倍。這可能是因為高齡老年人肺活量降低、殘氣量增加、通氣效率下降，加之代謝肌松藥物的能力較差，術后肌松殘余發生率更高，增加術后低氧血癥的風險，從而出現延遲出院現象[14-15]。提示醫護人員在管理年齡≥70歲的老年日間手術患者時需謹慎對待，根據疾病情況選擇手術治療方式及后續治療方案，并密切關注生命體征，通過醫護患合作減少延遲出院現象。

3.2.2SAS評分 SAS評分是臨床常用來評估患者的心理狀態的手段。本研究發現，延遲出院組患者術前SAS評分為56.29±4.48，呈現輕度焦慮的情況。這可能是因為患者對手術的恐懼以及對僅1 d的住院時間能否順利安全完成手術和術后康復程度持懷疑態度。有研究表明，15.5%的患者出現延遲出院情況是因為主觀因素而非醫學原因[16]。因此，護理人員術前應與患者充分溝通，講解日間手術的效能，消除患者恐懼，避免延遲出院發生[17]。

3.2.3手術及麻醉方式改變 手術及麻醉方式改變更易發生延遲出院已經被證實[13]。如腹腔鏡膽囊切除術中由于腹腔炎癥嚴重出現腸粘連而無法建立氣腹中轉開腹，內鏡下發現息肉較大，都會延長患者住院時間。因此，護理人員應積極配合醫生術前充分評估，制訂針對性的方案，避免術中手術及麻醉方式改變，降低延遲出院發生率。

3.2.4術后并發癥 術后譫妄、術后切口出血以及術后疼痛等術后并發癥均會增加老年日間手術患者延遲出院的風險。劉洋等[12]發現，疼痛、惡心嘔吐和出血是導致日間手術患者延遲出院的主要原因。因此，在術后護理工作中，應為患者創造安靜的環境，減少人群走動，必要時指導家屬播放舒緩音樂緩解疼痛。同時，密切觀察患者切口敷料，如有滲出應盡快更換，若發現活動性出血，通知管床醫生及時處理，預防延遲出院發生[18]。

3.3列線圖模型在老年日間手術患者延遲出院方面有較好的預測效能 列線圖模型區別于既往預測模型，其能對每種獨立危險因素進行賦分并通過評分疊加進行風險判斷，因此能更好更準確地篩選延遲出院的高危患者。本研究根據多因素logistic模型分析所得的老年日間手術患者延遲出院獨立危險因素構建列線圖模型。由校正曲線可見該列線圖模型預測與實際觀測結果吻合度較好，且C-index為0.848，說明此列線圖模型具有良好的準確度。由決策曲線可見，當高風險閾值>0.16時，此列線圖模型在預測老年日間手術患者延遲出院高風險時可提供顯著高于單個獨立危險因素的額外臨床凈收益，說明此列線圖模型具有良好的準確度。

4 小結

本研究根據多因素logistic模型分析所得的老年日間手術患者延遲出院獨立危險因素構建列線圖模型，仍存在一定局限性，如單中心取樣存在一定程度的選擇偏倚；無法將影響老年日間手術患者延遲出院的因素全部囊括且只進行了內部驗證，未來將進一步采取外部數據進行驗證。護理人員可在入院時及術前對患者進行延遲出院可能性評估，并積極配合臨床醫生采取有效的預防措施。