基于循證構建圍手術期低體溫預防護理質量敏感指標體系

余文靜，高興蓮，柯穩，呂錫蓉

圍手術期非計劃性低體溫(Inadvertent/unplanned Perioperative Hypothermia，IPH)是指非心臟手術患者在麻醉和手術期間出現非控制性體溫低于36℃的現象[1]。術中低體溫可導致寒戰、心血管系統并發癥、感染風險增加、麻醉蘇醒延長、凝血功能障礙等不良后果[2]，是最常見的手術并發癥之一，發生率高達50%～70%[3-5]。預防術中低體溫是手術患者安全管理中的重要目標[6]。目前，國內護理人員對圍手術期低體溫的預防及管理措施多為經驗總結，局限在術中溫度管理及保溫措施等方面，缺乏術前風險評估、術中監測頻率方法的規范化流程[7-8]。護理質量敏感指標是基于護理效果而制訂的定量監測評價標準，涉及護理管理、臨床護理等各環節[9]。建立一套科學、客觀、敏感的符合我國國情的手術室低體溫預防護理質量敏感指標體系，降低手術病死率及圍術期并發癥發生率迫在眉睫[10]。本研究運用循證醫學實踐方法，以護理質量指標為基礎，以“結構-過程-結果”模式為框架[11]結合專家咨詢法構建圍手術期低體溫預防的護理質量敏感指標體系，旨在為護理質量評價提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 函詢專家納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱;③從事手術相關工作10年及以上的手術室護理管理者、手術室專科護士、麻醉醫生、外科醫生；④對本研究有興趣并且自愿參與。2輪函詢均參與的專家19人，來自于湖北、湖南、廣東、四川、山東、遼寧、青海、海南8個省份。男3人，女16人；年齡30～55(45.68±8.97)歲。均在三級甲等醫院從事手術相關工作，其中手術室護理或管理14人，臨床醫療2人，臨床麻醉3人。學歷：本科13人，碩士3人，博士3人。職稱：中級6人，副高級5人，正高級8人。工作年限：10～年7人，20～年3人，30～37年9人。

1.2方法

1.2.1成立研究小組

共8人，組長1名，負責把握項目研究進度和方向；手術室總護士長1名，負責項目指導，聯系函詢專家；參與復旦大學循證護理中心培訓的護理骨干3名，負責證據檢索、資料收集、函詢問卷編寫和資料分析；手術專科組成員3名，將文獻所提取指標和臨床實踐結合，確定指標的臨床實踐意義。

1.2.2編制函詢問卷 依據前期本研究小組已形成的圍術期低體溫預防及管理的最佳證據總結和循證實踐[12-13]，結合臨床實踐，反復篩選、整合和精簡體系指標，從結構、過程和結果三個方面出發，初步擬訂包含3個一級指標、9個二級指標和42個三級指標的圍術期低體溫預防及管理護理質量敏感指標。問卷包括填寫說明(向專家說明本項目的立項背景、實施方法、臨床意義及函詢表回復的相關事項)、專家權威程度評價及指標評價。

1.2.3專家函詢 2021年12月至2022年1月共進行2輪專家函詢。第1輪函詢以各指標的重要性均數>3.50分、變異系數<0.20為標準進行篩選與修改，形成第2輪問卷；第2輪專家函詢意見趨于一致，結束函詢。

1.2.4統計學方法 采用SPSS21.0、Excel軟件進行統計分析。專家積極系數以專家咨詢問卷的回收率表示[14]；專家意見的集中程度采用均數和滿分比及變異系數(CV)表示，均數、滿分比越大，CV越小，說明專家意見越集中；專家權威程度采用專家權威系數(Cr)表示，為專家熟悉系數(Cs)與專家判斷系數(Ca)的算術平均數，Cr大于0.70為可接受范圍；專家意見協調程度由肯德爾和諧系數(Kendall′sW)進行評價。采用層次分析法進行權重計算。

2 結果

2.1專家的積極程度、權威系數及協調系數 ①積極程度。第1輪發放問卷19份，回收19份，回收率100%；有10名專家提出30條意見。第2輪發放問卷19份，回收19份，回收率100%；有2名專家提出5條意見。②權威系數。專家判斷系數為0.941，熟悉程度為0.779，權威系數為0.860。③專家的協調性。第1輪專家協調系數為0.157，第2輪為0.208，均P<0.05。

2.2圍手術期低體溫預防的護理質量敏感指標體系構建結果 第1輪函詢結束，共刪除1項二級指標、6項三級指標，修改1項二級指標、4項三級指標。二級指標中專家建議將過程指標的“監測技術”并入結構指標的“器材配置”中，形成“器材配置與使用”，專家指出器材的相關指標應合為一項二級指標，在該二級指標內容下列出與器材相關的所有三級指標，課題組討論認為該項建議更符合護理邏輯，予以接受。三級指標中刪除的6項分別為“滅菌水溫測量計的配比”“麻醉氣體濕化加溫落實率”“藥物療法正確率”“患者術后切口感染發生率”“患者術后心血管系統并發癥發生率”“患者手術野凝血異常發生率”。第1～3項的刪除原因為實際操作難度大，不適合作為指標體系的常規內容；第4～5項的刪除原因為雖然低體溫有引起切口感染、心血管系統并發癥的可能，但不確定因素多，不能準確判斷與低體溫的關聯度；第6項的可操作性存在疑問，予以刪除。將三級指標“患者入手術室基線體溫測定落實率”修改為“患者入手術室基線體溫測量落實率”，“環境溫度≥23℃的合格率”修改為“環境溫度≥23℃的調節合格率”，“患者手術過程中體溫動態監測落實率”修改為“患者手術過程中核心體溫每30分鐘監測落實率”，“環境溫度≥21℃的合格率”修改為“術中環境溫度控制≥21℃的合格率”。第2輪函詢結束，2名專家針對5項條目提出了意見，其中4項條目變異系數低，經課題組討論認為修改差異不大，未予采用，三級條目“皮膚消毒液加溫落實率”變異系數>0.20，加溫后的消毒液對消毒效果是否存在影響無法判斷，經課題組討論和結合專家意見，刪除該條目。最終形成包括3個一級指標、8個二級指標、35個三級指標的預防圍手術期低體溫的護理敏感指標。見表1。第1輪一級、二級、三級指標滿分比分別為75.4%、77.8%及63.8%，第2輪分別為91.6%、74.3%及70.2%。

表1 預防圍手術期低體溫的護理質量敏感指標體系

續表1 預防圍手術期低體溫的護理質量敏感指標體系

3 討論

3.1圍手術期低體溫預防護理質量敏感指標體系的內容分析

3.1.1結構指標是圍手術期低體溫預防護理活動實現和保證護理質量的基礎 結構指標包括“管理規范質量控制”“培訓與考核”“器材配置與使用”3個二級指標，其中“器材配置與使用”權重最高。備齊體溫監測及保溫相關器材，才能保證護士在術中隨時根據體溫變化有針對性地對患者采取各項保溫措施。“管理規范和質量控制”在結構指標中占有次要權重，其中“預防圍手術期低體溫標準操作流程執行率”權重最高。制訂標準操作流程，便于護士規范化執行。因此管理者應重視預防低體溫的標準操作流程的制訂，在各類體溫監測及保溫設備齊全的情況下督促護理人員嚴格執行標準操作流程，為預防圍手術期低體溫建立良好的臨床工作基礎。

3.1.2過程指標是圍術期低體溫預防的護理質量管理與控制的核心環節 過程指標包括術前護理、術中護理及術后護理三部分。術前護理中的三級指標“環境溫度≥23℃的調節合格率”“靜脈輸注液/體腔沖洗液主動加溫落實率”權重較高，由于手術患者長時間禁飲禁食，體溫調節功能下降，術前適當升高手術間溫度，提前給患者靜脈輸注液體及體腔沖洗液加溫，防止術前手術患者體溫的進一步流失，可為手術的進行打下良好的體溫基礎。術中護理與術后護理權重一致，術中護理條目中“術中核心體溫<36℃時采用綜合保溫措施落實率”權重最高，“術中患者出現寒戰等癥狀主動加溫/保溫及時率”權重其次，術后護理條目中“患者核心體溫<36℃患者加溫措施落實率”權重最高，也是整個指標體系中權重最高的項目。提示臨床護理人員要積極主動關注患者術中體溫變化，在出現圍手術期低體溫潛在癥狀時積極采取相應的保溫措施，及時緩解低體溫癥狀，防止低體溫的進一步發展，保障患者手術安全，預防低體溫相關并發癥的發生。

3.1.3結果指標是預防圍術期低體溫護理效果評價與質量改進的依據 結果指標包括“臨床結局”及“效果評價”2項二級指標，臨床結局中“患者核心體溫<36℃發生率”權重最高，核心體溫<36℃即定義為低體溫，是判斷患者是否發生圍手術期低體溫最直觀準確的指標。手術室護士作為手術室護理實踐的主體，其各項護理操作在預防圍手術期患者并發癥的發生中起著重要作用，堅持以結構指標為基礎，積極落實各項過程指標的內容，才能有效改善結果指標，避免患者圍手術期低體溫的發生。“患者手術過程中就醫體驗滿意率”及“醫生對手術室體溫管理滿意率”則是手術患者及手術醫生對手術室護士護理服務和效果的實際反饋，可有效評價護理質量。

3.2構建的預防圍手術期低體溫的護理質量敏感指標體系較科學、可靠 本研究在前期對圍術期低體溫循證證據總結和應用基礎上，查閱國內外文獻，并結合臨床經驗及國內醫療情況，咨詢專家意見，確立了最終的指標條目。結果顯示，2次函詢專家問卷回收率均為100%，說明專家的積極程度很高。專家權威系數為0.860，表明專家意見的可信程度較高。雖然專家協調系數不太高，但指標的重要性賦值均在4.10分以上，變異系數均小于0.20，第2輪一、二、三級指標的滿分比分別為91.6%、74.3%及70.2%，表明專家意見較為集中。可見，本研究構建的圍手術期低體溫預防的護理敏感指標體系較為科學、可靠。