母乳嗅覺刺激聯合非營養性吸吮對早產兒喂養效果的影響

許冬梅，林梅，黃芝蓉，李正中，梁崔，蒙艷琳，黎榮秋

據報道，全球每年約1 500萬例早產兒出生，占所有活產嬰兒的10%[1]。早產問題是一個重大的健康、社會和經濟問題，早產兒預后和生長發育狀況對家庭乃至整個社會都會產生重要的影響[2]。早產兒作為未成熟的有機體出生在新環境中，面臨著與新環境建立聯系和自然生長的挑戰。吸吮是早產兒早期發育的一項重要活動，但由于早產兒口腔肌肉不發達，吸吮能力弱，且吸吮-吞咽-呼吸之間缺乏協調，低效的經口喂養表現是早產兒面臨的主要問題之一。提高早產兒的獨立經口喂養能力是促進其生長發育和縮短住院時間的關鍵。早期對早產兒進行感官刺激有利于提高其經口喂養能力。嗅覺基因是人類最大的基因家族，在記憶、味覺、防御和感覺整合方面發揮著重要作用。胎兒在宮內28周和糾正胎齡(Postmenstrual Age，PMA)35周期間，嗅覺系統在迅速成熟[3]。研究表明，使用母乳刺激嗅覺可以改善早產兒的食欲反應[4]。而非營養性吸吮(Non-nutritive Sucking，NNS)作為一種有用的口腔刺激，在加快早產兒獨立經口喂養、促進體質量增長及縮短住院時間等方面具有積極作用[5]。獨立經口喂養涉及嗅覺和觸覺，這兩者對早產兒早期的生長發育都是必不可少的，本研究通過母乳嗅覺刺激聯合NNS改善早產兒喂養狀況，為臨床早產兒營養干預提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2021年8月我院NICU收治的早產兒為研究對象。納入標準：①患兒出生胎齡28～34周；②最低出生體質量大于1 000 g；③出生24 h入院；④開始管飼喂養；⑤早產兒父母知情同意，能夠按要求提供母乳。排除標準：①患有先天性遺傳代謝性疾病、消化道發育畸形或其他嚴重先天性生長發育異常，支氣管肺發育不良、腦室內出血(3級或4級)、嚴重敗血癥；②患有唇腭裂或其他影響正常進食的疾病；③需要機械通氣。剔除標準：①研究期間發生嚴重并發癥或死亡、轉入其他醫院治療；②家長放棄治療，主動要求出院。共納入早產兒117例，按照隨機數字表法分為對照組59例和干預組58例。對照組2例由于患兒病情加重轉院治療，干預組1例家長放棄治療，最終兩組各57例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法 兩組早產兒病情穩定后盡早開奶，并根據《新生兒重癥監護病房推行早產兒母乳喂養建議》[6]進行喂養，首選母乳。腸內營養不能滿足患兒能量需求時，按照我國《新生兒重癥監護室早產兒營養指南(推薦)》[7]給予胃腸外營養補充。兩組早產兒在開始管飼喂養至能夠開始經口喂養期間每日常規行口腔運動干預2次。干預組在此基礎上給予母乳嗅覺刺激聯合NNS。責任護士在每次喂奶前5 min將預先在40°恒溫箱保溫的母乳取出，先用1 mL注射器抽取0.1 mL母乳(3滴)滴至早產兒舌下，并給予安撫奶嘴進行NNS，同時用5 mL注射器抽取3 mL母乳，將一支醫用大棉簽頭完全浸潤，然后責任護士手持棉簽棒將浸潤母乳的棉簽頭在距離早產兒鼻腔2～3 cm處進行靜態的嗅覺刺激，NNS和母乳嗅覺刺激同步進行，每次3 min，每天早、中、晚干預1次，干預7～14 d至早產兒可以獨立吸吮終止。科室制訂嗅覺和NNS護理執行記錄表，每次實施后由責任護士記錄早產兒嗅覺和NNS執行時間并簽名，準確記錄早產兒開始經口喂養時間、全經口喂養時間及住院天數。

1.2.2評價方法 由課題負責人與本科室1名熟練掌握統計學知識的護理人員負責數據收集、核對及分析。開始經口喂養時間：指從開始胃管鼻飼到開始嘗試使用奶瓶經口喂養，且吸吮奶量≥5 mL的時間。全經口喂養時間：指從開始使用奶瓶部分經口喂養到完全獨立經口喂養的時間。留置胃管時間：胃管從置管到拔管的時間。腸外營養維持時間：指早產兒使用腸外營養輸注的總日數。住院時間：指早產兒從開始入住NICU治療到順利出院的總日數。喂養不耐受的診斷標準依據2020版的《早產兒喂養不耐受臨床診療指南》[8]。醫院感染診斷標準依據2009年衛生部頒布的《醫院感染監測規范》[9]。

1.2.3質量控制 由科室護士長對課題組成員進行手衛生的強化及考核，培訓母乳嗅覺刺激及NNS的具體操作方法，制成干預流程圖并貼在干預組溫箱外壁，方便操作者查閱。母乳管理護士每日對干預組母乳的送乳情況進行檢查，督促家長按時送母乳。為了保持母乳的氣味特性，母乳只經過1個冷凍解凍周期。操作時責任護士做好母乳管理，避免造成溫箱內污染。責任組長每班負責督查干預執行情況，保證干預措施嚴格按照操作流程實施。

1.2.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行統計描述、t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組各項評價指標比較，見表2。

表2 兩組各項評價指標比較

3 討論

近紅外光譜研究表明，新生兒的額葉區大腦氧合變化是對氣味刺激的反應，連續的母乳氣味刺激會引發嬰兒的攝食行為和長時間的吮吸，并且能讓嬰兒安靜[10]。在妊娠第12周就能觀察到胎兒嗅覺結構的發育，在26～28周逐漸成熟[11]。28周的早產兒就能對不同的氣味表現出不同的反應，羊水和母乳是新生兒偏愛的氣味，使用母乳進行嗅覺刺激可以有效降低早產兒唾液皮質醇水平，維持心率和血氧飽和度穩定[12]。嗅覺是一種最原始的感覺，早產兒對嗅覺和味覺的反射在早期的子宮環境便開始形成，并且在一生中不斷積累經驗，產生生理變化[13]。嗅覺和味覺對情緒、心理健康、生理和代謝過程都有很大的影響，同時對于嬰兒和父母之間的早期溝通以及對食物的感知至關重要[14]。NNS是一種感覺運動刺激，通過對口腔肌肉的運動訓練，可以加速早產兒從管飼喂養到經口喂養的轉變，因此，兩者聯用能有效提高早產兒獨立經口喂養能力。

3.1母乳嗅覺刺激聯合NNS加快早產兒獨立經口喂養進程，縮短胃管留置時間 表2顯示，干預組全經口喂養時間及胃管留置時間顯著短于對照組(均P<0.05)，表明母乳嗅覺刺激聯合NNS有利于加快早產兒經口喂養進程，與Davidson等[15]研究結果一致。可能因為管飼早產兒缺乏感知食物的機會，造成對食物的化學感覺特性、攝食愉悅感和攝食后生理效應之間脫節，從而使早產兒實現經口喂養變得困難而緩慢[16]。當早產兒大腦受到嗅覺和味覺的刺激后，會觸發一系列吸收前的生理反應，統稱為頭相反應。頭相反應是人體攝取食物前的生理準備，味覺和嗅覺是頭相反應的有力觸發因素，頭相反應一旦被啟動，就能夠促進腸道運動、營養吸收、消化酶和胰島素的預期分泌，從而導致更嚴格的血糖控制及食欲、消化和代謝激素的釋放，如胰高血糖素、瘦素、胃饑餓素、胰腺多肽和胃泌激素[17]。嗅覺和味覺是胎兒時期形成的強有力的感官輸入，在胎兒向產后喂養過渡中起重要作用。早產兒在管飼過程中給予NNS可以加快對口腔喂養技能的習得，聯合母乳嗅覺刺激，更有利于早產兒神經肌肉的整合，促進吸吮、吞咽及消化協調，從而加快獨立經口喂養進程及縮短胃管留置時間。

3.2母乳嗅覺刺激聯合NNS可以縮短腸外營養維持時間及住院時間 消化系統不成熟對早產兒的有效營養構成了重大挑戰，快速生長的大腦尤其受影響，易使早產兒神經發育受損[18]。為了優化營養支持，大多數早產兒將接受部分或完全的腸外營養，但長期腸外營養維持存在感染、膽汁淤積、腸黏膜發育受損等諸多風險，對早產兒的生長發育造成一定威脅[19]。盡早實現經口喂養及順利消化吸收是降低風險的關鍵。表2結果顯示，干預組腸外營養維持時間顯著短于對照組(P<0.05)，與Beker等[20]的研究結果一致。可能因為嗅覺和味覺啟動促進消化和代謝控制反應，促進早產兒吸吮、吞咽協調以及消化吸收，使早產兒能夠通過獨立經口喂養滿足機體對能量的需求，進而縮短腸外營養維持時間。表2還顯示，干預組住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，可能因為母乳嗅覺刺激不僅可以刺激消化系統加快喂養進程，還可以影響中央食欲調節功能。當進行嗅覺刺激時氣味信息通過側嗅束從嗅球傳遞到初級嗅皮層，信息傳遞到產生嗅覺意識的眶額皮質，通過邊緣系統的杏仁核傳遞到下丘腦[21]，啟動食欲反應。而前額葉區域受氣味刺激產生的大腦氧合反應，利于病情恢復及生長發育，進而使早產兒能盡快出院。

本研究結果顯示，兩組開始經口喂養時間差異無統計學意義(P>0.05)，主要因為兩組早產兒出生時的平均胎齡在32周左右，吸吮能力相當，且早期常規口腔運動干預都由護理人員完成，干預效果一致。本研究兩組早產兒出院體質量差異無統計學意義(P>0.05)，但并不能說明母乳嗅覺刺激聯合NNS對早產兒體質量增長沒有促進作用，因為按照常規，早產兒在達到全經口喂養7 d內，且無腹脹、嘔吐、感染及血氧飽和度穩定時即具備出院條件，干預組早產兒較早達到完全經口喂養，且各項指標相對穩定。因此，干預組早產兒出院體質量與對照組相比，差異不明顯。

3.3母乳嗅覺刺激聯合NNS對早產兒喂養不耐受及醫院感染發生率影響不明顯 本研究結果顯示，干預組喂養不耐受發生率相對低于對照組，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)，鑒于早產兒消化系統的不成熟及脆弱性，仍然認為母乳嗅覺刺激聯合NNS在減少喂養不耐受上具有一定的臨床價值。由于早產兒各器官功能發育尚未完全成熟，特異性和非特異性免疫能力較弱，對周圍環境變化較敏感，極易發生醫院感染[22]。實施母乳嗅覺刺激聯合NNS操作在客觀上會導致環境微生物污染風險增加，但本課題組通過對母乳嚴格管理，對操作者手衛生強化及對操作流程規范培訓，有效降低操作和微生物污染風險，最終干預組醫院感染發生率相對低于對照組，說明母乳嗅覺刺激聯合NNS是安全可靠的干預手段。

綜上所述，母乳嗅覺刺激聯合NNS有利于加快早產兒獨立經口喂養進程，縮短胃管留置時間、腸外營養維持時間及住院時間。母乳嗅覺刺激聯合NNS是一種操作簡單、低成本、高效益、無創的干預方法，可加速早產兒獨立經口喂養并改善喂養效果。本研究樣本來源單一，樣本量較小，未來研究需要進行多中心、對不同層次胎齡進行干預比較，探索出母乳嗅覺刺激聯合NNS在不同胎齡的最佳干預時機及效果，為臨床早產兒營養干預提供參考。