基于CAM-ICU評分策略的分層護理在ICU心臟手術后譫妄預防中的應用

王淑芳

（南華大學附屬長沙中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004）

外科手術是治療各類型心臟疾病的主要方法，可促進患者心功能改善，改善患者身心健康狀態(tài)。但心臟手術操作步驟復雜，手術實施風險及難度較高，故對圍術期護理干預提出較高要求。譫妄是一種急性精神綜合征，好發(fā)于危急重癥患者，其發(fā)生風險與ICU滯留時間密切相關[1]。通常譫妄發(fā)生起病急、病情波動明顯，患者經常出現意識障礙、行為無章、感知覺異常等癥狀，明顯加重患者病情，延長病情康復時間[2]。ICU譫妄診斷意識狀態(tài)評估（CAM-ICU）評分是評估ICU患者譫妄程度的重要工具，通過評估譫妄嚴重程度，有效預測患者預后質量，為臨床護理干預提供參考[3]。因此，基于CAM-ICU評分策略的分層護理，通過預測譫妄發(fā)生風險程度及危險因素，對患者予以對癥處理，以此有效規(guī)避譫妄發(fā)生風險。鑒于此，本研究分析基于CAM-ICU評分策略的分層護理在ICU心臟手術后譫妄預防中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022年1月期間我院收治的80例心臟手術患者，按數字隨機表法分為對照組和觀察組，各40例，術后均進入ICU病房。納入標準：（1）患者均滿足心臟手術指征；（2）患者對研究知情，并簽署同意書。排除標準：（1）外科手術禁忌證者；（2）患有惡性腫瘤者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）既往實施心臟手術者；（5）伴感染性疾病、免疫缺陷性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護理，由醫(yī)護人員嚴密觀察患者體征變化，綜合評價患者病情，術前說明疾病方法、治療方法，指導患者肺功能鍛煉；術后給予患者必要的營養(yǎng)支持；做好并發(fā)癥預防、心理疏導工作。

1.2.2 觀察組基于對照組護理方案上采用基于CAM-ICU評分策略的分層護理，內容如下：

（1）風險評估：參與研究的醫(yī)護人員均掌握CAM-ICU評分使用方法、熟知譫妄相關知識、疾病知識、手術過程及術后并發(fā)癥發(fā)生知識。量表主要評估患者意識急性改變、反復波動、意識清晰改變、思維改變、注意力缺陷，低風險：無上述標準改變；中風險：出現1-2項指標變化；高風險：≥3項標準變化。

（2）定向溝通：低風險：每隔6h與患者溝通1次，中風險每4h進行溝通，高風險每2h進行溝通。由ICU護士詳細介紹患者所在位置、時間及治療過程，說明康復過程中需要配合內容、潛在并發(fā)癥及相關預防知識。同時做好患者心理疏導，指導患者放松訓練，減輕其心理負擔。

（3）風險標識：對中、高風險患者，應在床頭標識，引起醫(yī)護人員的重視。對高風險者，嚴密監(jiān)測神經系統狀態(tài)，尋找病因并給予相應治療，去除病因。高風險者每隔2h評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，每4h評估1次譫妄程度；中風險者每隔4h評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，每6h評估1次譫妄程度；低風險者每隔6h評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，每8h評估1次譫妄程度。減少外界應激源，確保ICU與周圍環(huán)境保持安靜，各項操作集中進行、輕手輕腳，減少儀器聲音，減少反復出入病房次數；對高風險患者適當給予鎮(zhèn)靜藥物進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。

（4）感官刺激：對所有患者通過音樂進行聽覺刺激，通過閱讀報紙、數據進行視覺刺激。同時將鬧鐘擺放在視線內，使患者能隨時知道時間；在合適時間段拉開窗簾，使患者能觀察到外界環(huán)境。另外采用六合分析法，要求患者自主回答姓名、時間、地點、日期、醫(yī)護人員姓名及住院時間，若無法回答，告知患者正確答案。

（5）日常生活起居護理：醫(yī)護人員妥善固定患者鼻胃管，避免鼻胃管扭曲、脫管及移位。控制營養(yǎng)液滴注速度在40-100mL/h，溫度為38-40℃，滴注結束后，用30mL溫開水沖洗管路。調整患者日夜睡眠情況，盡量減少日間睡眠時間，日間病房噪音〈45dB，夜間噪音<20dB。嚴密監(jiān)測患者體征變化，記錄24h出入量及尿量，高、中、低風險每隔2h、4h、6h評估1次病情狀態(tài)，注意患者用藥后反應。

1.3 觀察指標

（1）譫妄：統計患者ICU入住期間譫妄發(fā)生情況；（2）記錄患者ICU入住時間、住院時間及譫妄持續(xù)時間；（3）記憶譫妄評定量表（MDAS）[4]：量表有10個條目，包括意識障、思維混亂、定向障礙、知覺障礙、注意力障礙等內容，每項內容分為0-3分，0分：無；1分：輕度；2分：中度；3分：重度；量表總分30分，評分越高，譫妄程度越明顯。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組譫妄發(fā)生率比較

觀察組ICU譫妄發(fā)生率5.00%（2/40），對照組ICU譫妄發(fā)生率25.00%（10/40），差異有統計學意義（χ2=6.717，P=0.010）。

2.3 兩組康復過程比較

觀察組ICU入住時間、譫妄持續(xù)時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者康復過程比較（±s，d）

表2 兩組患者康復過程比較（±s，d）

組別對照組觀察組t值P值例數（n）40 40 ICU入住時間10.78±1.52 7.10±1.29 11.674<0.001譫妄持續(xù)時間3.74±0.75 2.05±0.63 10.912<0.001住院時間19.93±2.41 14.74±1.86 10.782<0.001

2.4 兩組MDAS評分比較

兩組護理前MDAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組護理后MDAS評分低于護理前，且觀察組評分降低明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護理前后MDAS評分比較（±s）

表3 兩組護理前后MDAS評分比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數（n）40 40護理前22.89±3.71 23.07±3.64 0.219 0.827護理后12.95±1.38 8.63±1.24 14.727<0.001 t值15.882 23.749 P值<0.001<0.001

3 討論

譫妄是心臟手術后患者常見并發(fā)癥，是急性器質性腦綜合征，極易導致患者出現注意力不集中、認知或定向功能障礙等癥狀。李勝等[5]調查發(fā)現初次經皮冠脈介入術后譫妄發(fā)生率為28.83%，張競超等[6]研究發(fā)現心臟手術術后譫妄發(fā)生率11.3%。故表明心臟術后極易出現譫妄，主要是因ICU特殊環(huán)境、手術創(chuàng)傷性疼痛、不良情緒等原因導致。當心臟術后患者出現譫妄后，會延長患者住院時間、ICU停留時間、機械通氣時間，甚至會增加術后病死率，影響患者預后。因此，需要加強心臟手術圍術期護理干預，減少術后譫妄的發(fā)生。由于ICU護理人員工作負擔重、工作量大、內容復雜，護理難度較大，護理管理不佳。CAM-ICU量表是臨床監(jiān)測譫妄的有效工具，通過評估患者意識急性改變、反復波動、意識清晰改變、思維改變、注意力缺陷具體內容，及時發(fā)現譫妄危險因素及風險程度，以此為下步護理提供依據[7]。

本組研究，觀察組ICU譫妄發(fā)生率（5.00%）低于對照組的（25.00%），ICU入住時間、譫妄持續(xù)時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。薄磊研究結果數據顯示研究組（基于CAMICU評分策略的分層護理）譫妄發(fā)生率2.00%低于參照組的14.00%（P<0.05）[8]。陽濱艷研究顯示以CAM-ICU評分策略為基礎的分層護理可縮短患者ICU入住時間，減少譫妄的發(fā)生[9]。故證實該護理方案的有效性。且觀察組護理后MDAS評分（8.63±1.24）分低于對照組的（12.95±1.38）分（P<0.05）。故表明基于CAM-ICU評分策略的分層護理能減輕患者譫妄程度。分析原因是通過采用CAM-ICU量表評估患者譫妄發(fā)生風險性，加強高風險患者的巡視次數，使不同風險患者均能得到優(yōu)質、高效的護理策略，以此能提高護理針對性及有效性；而且通過CAM-ICU量表評估，可將被動護理轉為主動護理，使護理人員更主動、積極地參與到臨床護理工作中，以此能提高護理工作水平；同時通過CAM-ICU量表評估譫妄發(fā)生風險程度及危險因素，進行必要的心理疏導、改善ICU環(huán)境，減少外界不良環(huán)境的刺激，增加腦灌注流量，有效預防缺氧的發(fā)生；對高風險患者去除病因，并進行止痛、降溫、鎮(zhèn)靜等處理，故能預防譫妄的發(fā)生[10]。因此筆者認為通過CAM-ICU量表評估采用分層護理，關注患者術后恢復及治療效果，有效分析譫妄發(fā)生風險程度，重新規(guī)范護理流程，使護理操作更加集中、有序，故能提高護理質量，調動護理人員的積極性，促進患者更好康復。

綜上所述，基于CAM-ICU評分策略的分層護理可減少ICU心臟手術后譫妄的發(fā)生，縮短ICU入住時間，減輕譫妄程度，臨床意義高，具有應用意義。