序貫機械通氣治療ICU創傷性ARDS患者的效果及對炎性細胞、VAP發生率的影響

徐文波 李國民 袁冬 張玲玲

胸部創傷是臨床上最為常見的創傷形式之一，對于嚴重的胸部創傷可以引起急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，是一種由肺內外部因素共同導致的急性彌漫性肺損傷，表現為呼吸窘迫、呼吸衰竭等，其特點為進展快，因此需要及時有效的治療[1-3]。對于該疾病的治療方式為目前主要是氣管插管呼吸機輔助治療，但單純的有創機械通氣存在諸多缺點，如通氣時間長、鎮定劑用量大等特點，而其中最為嚴重的缺點就是會出現呼吸機相關性肺炎(VAP)，可導致多器官衰竭甚至死亡，因此急需新的治療方式進行替代[4,5]。有研究發現，有創-無創序貫機械通氣的方式可以克服以上缺點，在保證患者充足供氧的基礎上，有效縮短ICU時間和氣管插管時間[6,7]。為了改善創傷性ARDS患者的治療效果，本研究主要進行序貫機械通氣對ICU創傷性ARDS患者的效果及對患者炎性細胞、VAP發生率的影響的研究，為以后ICU創傷性ARDS患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年11月至2019年11月我院收治的患者98例創傷性ARDS患者，依據患者的機械通氣的方式不同，將98例患者分為觀察組與對照組，觀察組49例，其中男27例，女22例；年齡20～70歲，平均年齡(44.63±5.53)歲，創傷嚴重程度(ISS)評分為(34.24±2.48)分；按創傷類型分類，其中單純胸外傷32例，多發傷17例；對照組49例，其中男26例，女23例；年齡20～70歲，平均年齡(44.12±5.83)歲；創傷嚴重程度(ISS)評分為(34.64±3.61)分，按創傷類型分類，其中單純胸外傷30例，多發傷19例。本研究已經過倫理委員會審查，納入研究的患者均已告知其研究的目的、意義，且已經在知情同意書上簽字。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①符合中華醫學會呼吸病學分會關于急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準[8]；② X 線胸片或 CT 提示兩肺浸潤性陰影；③存在嚴重的胸部創傷史；④需要進行氣管插管機械通氣治療；⑤ ISS評分>20分的患者。(2)排除標準：①合并有心臟、肝臟、腎臟等器官嚴重功能障礙的患者；②治療前已經存在嚴重的肺部感染的患者。

1.3 方法 所有患者進行積極臥床治療，包括清除肺積水、對癥治療肺部感染、常規護理。(1)對照組進行單純有創機械通氣治療，呼吸機的撤機采取SIMV+PSV方式進行，依據病情變化逐漸降低SIMV頻率，當降至6次/min時逐步降低PSV的水平，當其達到6 cm H2O時，且患者能顧穩定呼吸6 h，則指示治療成功，可以拔管。(2)觀察組患者首先使用有創呼吸機以SIMV模式進行輔助通氣，當患者達到序貫機械通氣切換時間窗時，拔除氣管以無創呼吸機進行通氣，依據病情的好轉情況逐漸降低PSV水平，患者能夠穩定的自主呼吸后，表示治療成功，可以撤除氧氣面罩。

1.4 評價標準 (1)2組患者治療效果評價：包括治療前后血氣參數(PaCO2、PaO2)變化，機械通氣指標(總通氣時間、有創通氣時間)、ICU治療時間。(2)2組患者治療前后炎性細胞因子的變化：包括血清 NT-proBNP、白介素 6(IL-6)、腫瘤壞死因子 α(TNF-α)的變化。(3)呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率以及氣道損傷發生率的比較。

2 結果

2.1 2組治療效果比較 2組治療后PaCO2和PaO2水平低于治療前(P<0.05)，觀察組低于對照組(P<0.05)。2組總通氣時間、有創通氣時間和ICU治療時間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組總通氣時間、有創通氣時間、ICU治療時間比較

表2 2組血氣參數變化

2.2 2組治療前后炎性細胞因子水平比較 治療前2組炎性因子水平無差異(P<0.05)。2組治療后NT-proBNP、TNF-α和IL-6水平均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組血氣參數變化

2.3 2組治療后VAP、氣道損傷發生率比較 2組的VAP和氣道損傷發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組治療后VAP、氣道損傷發生率比較 n=49,例(%)

3 討論

ARDS是一種嚴重的呼吸系統疾病，其在病理上以炎性反應為主要特征，炎性因子侵襲肺部血管，導致其肺部微血管通透性增加、肺泡蛋白滲出液增多，在發病史若不能得到及時有效的治療，及易引起其他疾病，嚴重者可導致死亡發生[9,10]。機械性通氣為公認的首要治療方式，但是在臨床實踐中也發現，單純的機械性通氣存在著部分缺陷，如會造成氣道損傷，治療時間長，但其中最為嚴重的一個缺陷就是，由于長時間的機械通氣所造成VAP的發生率增高[11,12]。而近年來，無創機械通氣在呼吸衰竭的治療中應用逐漸增多，也取得了良好的效果，可應用與ARDS的治療，但是無創機械通氣不適用于意識不清、血流動力學不穩定的患者[13]。因而對于創傷性ARDS的治療，有創與無創機械通氣的選擇成為研究熱點，有報道稱，應用有創-無創序貫機械通氣治療創傷性ARDS，可在患者病情穩定但不具備撤機的條件的情況下，給予無創機械通氣，可加快病情恢復[14,15]。因而本研究，主要進行序貫機械通氣對ICU創傷性ARDS患者的效果及對患者炎性細胞、VAP發生率的影響的研究。

由于ARDS，其在病理上以炎性反應為主要特征，并且炎性因子會對菲毛細血管侵襲，最終導致肺水腫，在臨床上主要表現為呼吸窘迫以及功能習慣低氧血癥。因而血氣參數以及炎性因子水平的變化對于創傷性ARDS病情的恢復具有指導作用。在本研究發現，治療后，2組PaCO2和PaO2水平顯著低于治療前(P<0.05)，觀察組也顯著低于對照組(P<0.05)，這表明在改善患者血氣參數方面，兩種治療方法均有顯著效果，但是觀察組使用序貫機械通氣的治療效果優于對照組。在炎性因子水平方面發現，治療后，觀察組與對照組NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平均顯著低于治療前(P<0.05)，組間比較，觀察組也顯著低于對照組(P<0.05)，在機體感染之后，會導致TNF-α等其他炎性因子增多，導致血管內皮損傷，通透性增高，進而引發ARDS，而IL-6是ARDS炎性瀑布的主要炎性因子，TNF-α、IL-6增多可進一步導致NT-proBNP增多，而本研究的結果顯示，觀察組與對照組均可降低患者炎性因子的水平，但觀察組的治療效果更好。另外也發現，觀察組的總通氣時間、機械通氣時間、ICU治療時間均顯著低于對照組(t=17.091,P=0.019；t=13.767,P=0.023；t=15.503,P=0.021)，觀察組的VAP、氣道損傷發生率顯著低于對照組(χ2=23.818,P=0.000；χ2=9.095,P=0.003)，這也進一步表明，序貫機械通氣能夠有效縮短機械通氣時間，VAP、氣道損傷的發生率也更低。

綜上所述，序貫機械通氣治療ICU創傷性ARDS，能夠顯著改善患者血氣參數，降低炎性因子水平減輕炎性反應、患者VAP、氣道損傷發生率也更低，并且在總通氣時間、機械通氣時間、ICU治療時間均顯著少于單純有創機械通氣組。因此，序貫機械通氣治療ICU創傷性ARDS值得在臨床上推廣使用。