下肢深靜脈血栓合并大面積肺栓塞1例

王玲玲 李來有 黃景香 趙晨晨 李慶榮 李順宗 李智崗 趙偉超

肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombo embolism,PTE)簡稱肺栓塞,其栓子90%來源于下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)[1]，是心血管病中導致死亡的第三大病因[2]。急性PTE超過2個肺葉的栓塞或伴有持續低血壓>15 min,并排除心律失常、左心功能不全、敗血癥等原因時，稱為大面積肺栓塞,病死率>15%,需盡早識別并積極處理[3]。盡快恢復患者肺動脈血流，改善循環及肺部氣體交換功能是治療AMPE的關鍵[4]。我院于2021年12月對1例下肢靜脈血栓合并AMPE患者行綜合介入治療，通過局部藥物溶栓、機械清除肺動脈血栓，并置入腔靜脈濾器防止再次肺栓塞，經過精心治療與護理，患者于術后5 d康復出院，隨訪3個月，患者病情穩定，未見相關并發癥。報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者,女，69歲，主因突發胸悶、氣短急診入院，查體血氧飽和度89%，血壓110/58 mm Hg(高血壓病史20余年，血壓最高180/120mmHg)，即予吸氧、建立靜脈通路，積極行血常規、凝血功能、D-二聚體、肺動脈CTA及雙下肢靜脈超聲檢查。初步診斷為：(1)肺動脈栓塞；(2)右小腿肌肉靜脈血栓；(3)高血壓病3級(很高危)。給予抗凝、吸氧、臥床等對癥處理，積極完善術前準備后，于全身麻醉下行局部藥物溶栓+AngioJet肺動脈吸栓+下腔靜脈濾器置入術。

1.2 手術過程 入室后，為患者講解手術過程，緩解緊張情緒，麻醉、消毒鋪無菌單，采用Seldinger技術經右側股總靜脈入路，行雙側肺動脈造影。造影可見：右肺上、中、下葉肺動脈內血栓形成，右肺上葉、下葉肺動脈幾乎完全堵塞，右肺中葉肺動脈顯影不良；左肺下葉肺動脈淡顯影。將吸栓導管置入右肺上葉肺動脈，先行尿激酶噴藥溶栓，后啟動吸栓模式，緩慢回撤吸栓。同時，密切監測生命體征變化，并根據血壓變化間斷啟動吸栓模式。同樣方法，依次行右肺中、下葉肺動脈、右肺動脈主干、左肺下葉肺動脈、左肺動脈主干吸栓。術后肺動脈造影可見：雙側肺動脈血栓近乎消失，雙肺動脈顯影較前明顯好轉。撤出吸栓導管，置入下腔靜脈濾器，縫合穿刺點稍加壓包扎。

1.3 轉歸 患者術后安返心臟外科監護室，給予呼吸機輔助呼吸，監測生命體征，控制容量負荷，密切觀察病情變化。于術后2 h拔除氣管插管，予面罩吸氧。病情趨于平穩，心肺功能穩定，患者術后5 d出院。出院后口服利伐沙班抗凝，低鹽、低脂飲食，改變了久坐的生活習慣，適當活動，定期復查凝血功能、D-二聚體，有問題及時與主治醫師微信聯系。出院1個月、2個月、3個月護理人員電話隨訪，患者一般情況良好，2個半月時D-二聚體恢復正常，3個月時開始廣場舞鍛煉。

2 討論

2.1 嚴格監測生命體征，啟動急救程序 患者以胸悶、氣短入院，入院后即嚴格監測生命體征，對癥處理，密切觀察病情，積極完善檢查，明確診斷。急性PTE患者中，80%～90%出現呼吸困難及氣促，引起呼吸功能不全的主要原因為血流動力學障礙[5]。急性PTE導致血管堵塞，栓塞部位的肺血流量減少，通氣/血流比例失調，從而引起致低氧血癥；部分患者卵圓孔可再次開放，為右心房內壓力增加所致，產生右向左分流引起嚴重的低氧血癥；如為肺動脈遠端栓塞，可發生局部的出血性肺不張，患者出現咯血、胸腔積液及胸膜炎，影響氣體交換。肺血栓栓塞癥診治與預防指南[6]指出：對于急性肺動脈栓塞患者，應嚴密監測呼吸、血氧飽和度、血壓、心電圖的變化及血氣分析結果，必要時積極給予呼吸、循環支持。對于合并低血壓或休克的急性肺動脈栓塞患者，必須嚴密監測血流動力學，同時予以支持治療。

2.2 開通綠色通道，盡早恢復肺循環

2.2.1 抗凝、溶栓護理：急性PTE推薦治療以抗凝、溶栓為主[7]，與單獨應用抗凝治療相對比，溶栓治療可起到直接溶解部分血栓的作用，較快速地恢復肺組織血流，從而降低肺動脈的壓力，改善患者右心室功能，減少APE患者病情惡化[8]。該患者入院后即予低分子肝素鈉抗凝治療，抗凝治療為肺動脈栓塞的基礎治療措施，可有效防止血栓再行成。為保證低分子肝素鈉的體內藥物濃度，避免注射后出現皮下出血及局部硬結、疼痛，護理組嚴格定時給藥，對注射部位進行規劃，且遵循皮下注射持續推注時間10 s，停留10 s，拔針后不出血不按壓的注射規范[9]。用藥過程中密切監測血小板計數及凝血功能。術中應用尿激酶行肺動脈血栓局部噴灑溶栓,導管直接溶栓優于系統性溶栓，溶栓治療主要的并發癥為出血[6]。術前對患者的出血風險進行充分評估，并配血，做好輸血準備。外周靜脈留置套管針，避免溶栓過程中取血監測時反復進行血管穿刺。應用尿激酶藥物時，嚴格查對劑量、濃度，現用現配，與手術醫師配合默契，緊跟手術進度。

2.2.2 AngioJet機械血栓清除術護理：急性肺動脈栓塞行介入治療的首要目的是清除導致肺動脈阻塞的栓子，盡早恢復右心功能，改善臨床癥狀及生存率。AngioJet裝置可將限定量溶栓藥物以高壓、高速噴射入血栓內部，增大溶栓劑和血栓的接觸面積同時擊碎血栓，再進行血栓抽吸[10]。操作過程中，可能出現心動過緩、心律失常甚至心臟停博，與術中器械或操作時高速水流壓力刺激右心房牽張感受器所致，術中應嚴密監測血流動力學各項指標及心電變化，及時與術者溝通，必要時暫停操作。術前建立有效的靜脈通路，備好所需的搶救藥品及物品。

2.3 做好出院健康教育，定期隨訪

2.3.1 口服抗凝藥物的注意事項：患者出院后遵醫囑口服利伐沙班抗凝。利伐沙班為新型非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(non-vitaminK antagonist oral anticoagulants，NOACs)，安全性較高，但半衰期短(7～11 h)[11]。停藥后，患者很快就處于無抗凝狀態。因此，服藥依從性差可增加患者的病死率。該患者為首次發生急性PTE，抗凝治療的療程至少3個月[6]。研究顯示，延長抗凝治療的療程可降低肺動脈栓塞復發的風險[12]，服藥3～6個月患者自行停藥為抗凝終止主要的原因[2]，因此，這一階段需加強隨訪，為患者講解相關知識及必要性，提高患者服藥依從性。

2.3.2 留置下腔靜脈濾器的注意事項：下腔靜脈濾器(IVCF)為金屬支架結構，可有效預防下腔靜脈系統以及下肢深靜脈系統血栓脫落導致的肺栓塞，腔靜脈濾器應在DVT治療結束時盡量取出[13]。該患者因高齡、且超聲診斷右小腿肌肉靜脈血栓，需延長IVCF留置時間，從而使IVCF遠期并發癥發生的風險增加，如濾器斷裂或移位、濾器內血栓形成、下腔靜脈血栓及肺栓塞等，發生率為30%～50%[14]，一旦發生，就會影響患者的生活質量，甚至危及生命。在IVCF留置期間，應密切關注患者是否存在IVCF相關并發癥的臨床表現。為患者進行出院指導及隨訪時，應對患者本人及照護者進行下腔靜脈濾器置入遠期并發癥相關知識的健康教育，指導患者出現相關情況及時就診。

隨著診治策略不斷完善, PTE患者短期預后得到改善,整體的短期病死率呈降低趨勢，但遠期預后仍不容樂觀[2]。本例下肢DVT合并AMPE患者發病突然，病情危急，多學科人員團結協作，通過快速診斷、精準治療和精心護理，患者順利康復出院。醫護合作為患者制訂個性化隨訪方案，為患者的安全提供專業指導，預防PTE復發。