傾向性評分匹配評估呼吸訓練器聯合有氧運動促進老年慢阻肺穩定期患者康復的臨床研究

任彤彤 丁雪梅 薛松 馬輝 石妍

肺康復訓練是穩定期慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的重要干預措施，包括呼吸肌訓練、運動訓練等[1]。有氧運動是肺康復訓練的重要方式之一，可通過開展訓練，提高患者肺功能，進而緩解患者呼吸困難癥狀，改善患者生存質量[2]。但部分患者僅通過有氧運動，訓練強度不達標，尤其是老年患者自主能力較差，缺乏輔助呼吸器，易影響康復訓練效果。呼吸訓練器主要是利用訓練裝置延長患者呼氣時間，保持氣道擴張，促進殘存氣體充分排出，進而減少過度通氣，改善患者呼吸功能[3]。結合呼吸訓練器的特點，考慮將其聯合有氧運動應用于老年COPD穩定期患者中，可進一步提高康復效果。鑒于此，本研究就呼吸訓練器聯合有氧運動對老年COPD穩定期患者的康復效果做以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析收集2020年6月至2021年5月首都醫科大學附屬北京康復醫院接受有氧運動訓練的85例老年COPD穩定期患者資料，納入對照組；收集同期醫院接受呼吸訓練器聯合有氧運動的72例老年COPD穩定期患者資料，納入觀察組。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①COPD符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[4]中相關診斷標準，且肺功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；②年齡≥60歲。

1.2.2 排除標準：①處于COPD急性期，或穩定期持續時間<2周；②合并肺大泡、哮喘、肺癌等其他呼吸系統疾??；③既往有肺纖維化病史；④合并嚴重心腦血管疾病，如腦卒中、心絞痛等；⑤存在認知、語言或肢體功能障礙；⑥合并精神系統疾病。

1.3 傾向性評分匹配法 采用傾向性評分匹配分析患者年齡、性別(男、女)、合并癥(高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg，糖尿?。?次隨機血糖≥11.1 mmol/L)、吸煙史(吸煙指數>0.5)、肺功能分級(Ⅰ級、Ⅱ級)、COPD病程、白細胞計數(采集患者5 ml空腹靜脈血，使用血細胞分析儀測定)、氧分壓(oxygen partial pressure，PaO2)與二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure，PaCO2)，(采集患者2 ml橈動脈/股動脈血，使用血氣分析儀測定)，采用近鄰法對觀察組與對照組患者進行1∶1匹配。

1.4 干預方法 2組均接受常規藥物治療，包括支氣管擴張劑、吸入型糖皮質激素等。

1.4.1 對照組：采用有氧運動干預：①呼吸肌運動：指導患者將手放置于腹部與胸部，進行深慢呼吸，經鼻吸氣2 s，以緩慢勻速的方式進行縮唇呼氣，適當按壓腹部，延長呼氣時間，4～6 s/次；囑患者平臥或站立，雙手放置于上胸部與臍部，放松腹肌，行腹式呼吸，10～15 min/次，2～3次/d。②控制運動：使用按摩、推拿、肌電刺激等方式進行被動運動；早期指導患者行扶床站立、步行、變換坐臥位等主動訓練，后期行騎車、健身走、太極拳等訓練；30～50 min/次，3～5次/周。③有氧運動：使用功率自行車(上海寰熙醫療器械，型號：EC-1200)進行有氧運動，根據患者病情調整自行車阻力在0～150 W，以控制運動強度，自行車節律保持在>30 r/min，30 min/d。連續干預2周。

1.4.2 觀察組：在對照組基礎上采用呼吸訓練器干預：呼吸訓練器(廣州紅象醫療科技，型號：T1)主要由計數傳感器、咬嘴、復位彈簧、電子顯示屏等組成；指導患者由低阻力檔開始訓練，逐漸調高檔位，找到適宜的檔位開始呼吸訓練；訓練時囑患者將訓練器握于手中置于胸前，經鼻深吸氣后，咬住咬嘴進行呼氣，保持呼出的氣體吹進儀器內，吹完后松開咬嘴，進行下一次訓練；15 min/次，2次/d。連續訓練2周。

1.5 觀察指標 (1)干預前、干預2周，使用肺功能儀(廣州暢呼醫療器械，型號：PUS201)測定患者肺功能，包括1 s用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 s，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、FEV1/FVC、每分鐘最大通氣量(maximum voluntary ventilation，MVV)。(2)干預前、干預2周，依據COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)[5]評估患者臨床癥狀，包括咳嗽、咳痰、活動力、睡眠等8項，每項0～5分，總分0～40分，分值越高提示癥狀越嚴重；量表Cronbach’s α系數為0.854。(3)干預前、干預2周，依據6 min步行試驗(6min walking test，6MWT)評估患者運動耐量，囑患者在一天中相同時間進行測試，測試前休息10 min后，行走6 min，過程中不要說話、跑跳，必要時可減速或休息，記錄患者步行總距離。

2 結果

2.1 傾向性評分匹配結果 觀察組與對照組患者年齡、合并高血壓、吸煙史、肺功能分級、APACHEⅡ評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；經傾向性評分匹配共匹配成功61對，匹配后觀察組與對照組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 傾向性評分匹配結果

2.2 匹配后肺功能指標比較 2組干預前肺功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預2周2組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 匹配后2組肺功能指標比較

2.3 匹配后臨床癥狀(CAT評分)比較 匹配后2組干預前CAT評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；匹配后干預2周2組患者CAT評分低于干預前(P<0.05)，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 匹配后2組臨床癥狀(CAT評分)比較 n=49,分,

2.4 匹配后運動耐量(6MWT)比較 匹配后2組干預前6MWT比較差異無統計學意義(P>0.05)；匹配后干預2周2組患者6MWT高于干預前，觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 匹配后2組運動耐量(6MWT)比較

3 討論

有氧運動主要是通過持續性的耐力訓練，保持訓練強度、時間的恒定，進而改善患者運動耐量與肺功能[6]。但僅通過有氧運動，無法直觀的觀察到患者康復訓練強度，導致部分患者訓練強度過低或過高，進而影響患者康復訓練效果[7]。因此在有氧運動基礎上，輔以運動裝置，可進一步滿足患者訓練強度，提高肺康復效果。

呼吸訓練器主要是利用呼吸肌神經肌肉的可塑性，促使呼吸肌產生抗疲勞性、收縮性，進而對阻力形成適應性變化，以延長患者呼氣時間、增強呼吸肌耐力[8]。結合呼吸訓練器的特點，考慮將其聯合有氧運動應用于老年COPD恢復期患者中，可進一步提高肺康復效果。本研究發現，呼吸訓練器聯合有氧運動可改善老年COPD穩定期患者肺功能。

呼吸訓練器通過在呼吸過程中設置與呼吸對抗的阻力，以加強膈肌、肋間外肌的收縮，進而促進肺部擴張，改善患者呼吸肌功能，達到改善患者肺功能的作用[9]。同時呼吸訓練器還能夠加快患者吸氣氣流，強化訓練患者吸氣肌，進而降低患者呼吸頻率，延緩呼氣，緩解呼吸肌疲勞，減少殘氣量，改善患者肺功能[10]。此外，呼吸訓練器通過患者呼出氣體產生向上的氣流，可觀察到患者呼吸時產生的氣體容積，進而控制患者呼氣時間與呼氣量，逐漸形成深慢吸氣模式，保證訓練的有效性[11]。

COPD患者主要以呼吸困難、氣短咳喘為臨床表現，加上老年患者多存在肺外不良效應，導致病程逆轉較為困難，易對患者運動耐量、日常生活能力造成影響[12]。呼吸訓練器利用人為控制患者的呼氣相阻力，增加呼吸阻力，促使在呼氣相氣道形成預備壓力，進而延長患者呼氣時間，促使氣道擴張，進而提高患者潮氣量，增加氣體在肺泡的彌散時間，有利于患者氧飽和度的提高[13]。此外，呼吸訓練器具有操作便捷、攜帶方便的優點，能直接觀察患者呼吸氣量的變化，尤其針對老年COPD患者更容易開展，促進患者積極配合訓練，激發患者主動性[14]。且呼吸訓練器訓練過程中患者能直觀的觀察到呼氣量的增加，有利于提高患者的訓練積極性與自信心，進而提高患者康復訓練依從性，提高患者肺康復效果[15]。