不同盆底肌訓練開始時間對高齡初產婦產后盆底功能的影響

耿慧楓 周奮翮 莊薇

近年來，隨著社會觀點的轉變以及工作壓力的增加，高齡初產婦人數也隨之增加[1]。高齡產婦身體素質和激素水平有所減退，導致其產后盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)發生風險明顯升高。研究表明，年齡、妊娠和分娩是PFD獨立危險因素，高齡初產婦產后PFD風險是正常產婦的3～5倍[2]。盆底肌訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)又稱為凱格爾運動[3]，通過反復鍛煉以恥骨—尾骨肌群為主的盆底肌肉，到達提高盆底神經興奮頻率和盆底肌力、降低產后PFD的目的。歐洲泌尿學會和美國泌尿外科學會推薦PFMT作為產后尿失禁的首選方案(A級證據)[4,5]，中國女性壓力性尿失禁診斷和治療指南建議孕產婦應進行PFMT預防PFD[6]。研究證實，妊娠期生理變化可使腹壓增加、盆底支持結構膠原減少，導致盆底肌細胞損傷，隨著妊娠的進行，盆底肌損傷持續加重，并逐漸發展成盆腔解剖結構變化，最終出現癥狀性PFD[7]。由此可見，在出現臨床癥狀之前盆底功能已經出現異常，而常規產后鍛煉可能存在滯后性。有鑒于此，本研究將高齡初產婦PFMT開始時間設計為妊娠期(妊娠28周)和產后早期(產后7 d)，并與常規護理進行比較，旨在為篩選最佳PFMT鍛煉時機提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 多組均數樣本量計算公式本研究使用PASS 15.0軟件。選擇ANOVA，在Power欄輸入0.90，Alpha欄輸入0.05，G欄輸入3，Group Allocation Ratio欄選擇“Equal”(各組樣本量相等)。根據文獻報道的數據[8]，在Mean欄中輸入3組均數，σ欄中輸入3組對應的標準差，最終計算每組樣本量為51例?？紤]到15%失訪率，每組樣本量擴大至60例。選取2020年8月至2021年1月在我院常規孕期檢查的高齡初產婦作為研究對象。共選取180例，按照隨機數字表法分為產前組、產后組和對照組，每組60例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥35歲；②從妊娠28周開始在本院接受定期孕期檢查和保??；③初產婦，單胎；④無陰道分娩禁忌癥，計劃在本院經陰道自然分娩；⑤告知產婦和家屬本次研究方案，取得產婦配合。

1.2.2 排除標準：①孕前長期從事高強度體力勞動者；②孕前有尿失禁史、盆腔脫垂史或盆腔手術史；③合并妊娠糖尿病、高血壓、甲狀腺機能亢進等疾??；④經醫生診斷為高危妊娠或具備絕對剖宮產指征。

1.2.3 剔除標準：①改行剖宮產分娩或器械助產；②產后有宮腔殘留；③分娩后出現肌肉萎縮或韌帶受損無法進行保守治療者；④產婦主動要求退出研究或未按照約定完成鍛煉。

1.3 方法 對照組給予本院常規圍產期護理，在妊娠期給予“妊娠保健、分娩宣教”，向孕婦發放保健資料，建立個人健康檔案。分娩后給予產后健康指導，視產婦狀態給予心理疏導，鼓勵其進行適當床下活動，每日用溫開水熏蒸外陰或環形按摩下腹部，以促進膀胱血液循環和盆底肌肉收縮。出院前告知其家庭護理注意事項，養成良好生活習慣、適當運動、防止便秘，囑其定期來院復查，產后隨訪不少于分娩后6個月。產前組和產后組在常規圍產期護理基礎上實施PFMT，鍛煉方法參考相關指南[4-6,9]，具體操作如下：產婦取仰臥位，雙腿分開，放松腹部肌肉，平靜1 min后開始練習收縮陰道肛門動作(類似于模仿用力排尿或排便)。緩慢吸氣，持續收縮盆底肌肉3～5 s，再緩慢呼氣，放松盆底肌肉2～6 s，10～15 次為1 組，每天訓練3～8 組，≥5次/周。產婦剛開始練習時，由醫護人員對產婦進行PFMT知識宣教，提高其主動性和積極性。一對一指導產婦進行PFMT，確保其掌握正確動作要領。訓練動作檢驗標準：檢查者將左手置于產婦骶尾部，中指置于臀溝，右手并攏后平放于腹部；產婦鍛煉時腹部肌肉放松，陰道肛周肌肉呈節律性收縮。產前組于妊娠28周開始訓練，持續到分娩前；產后7 d開始繼續鍛煉，總鍛煉時間≥3個月。產后組于產后7 d開始訓練，訓練強度同產前組，總鍛煉時間≥3個月。產婦鍛煉期間參考Ahlund等[10]報道，制訂家庭訓練日志，要求產婦每日書寫家庭訓練日志，同時定期電話、微信隨訪，指導和督促產婦按時按量完成鍛煉。

1.4 評價指標 (1)盆底肌力：采用改良牛津評分法[11](modified Oxford scale，MOS)評估盆底肌力，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均分為6個等級，檢測方法：患者取膀胱截石位，產婦放松腹部，將右手食指和中指并攏并放入至陰道，兩指上抬或下壓所接觸的陰道壁肌肉。囑產婦盡最大力量和速度收縮和松弛陰道，以6 s內縮舒動作的肌力和次數評估Ⅱ類肌纖維肌力。囑產婦用最大力量收縮陰道，以6 s內肌力持續收縮和維持時間評估Ⅰ類肌纖維肌力。0級：檢測者手指感受不到肌肉收縮，記0分；Ⅰ級：能感受到肌肉有顫抖，但無法持續，記1分；Ⅱ級：感受到肌肉有不完全收縮，持續2 s 或完成2次，記2分；Ⅲ級：能感受到無對抗肌肉收縮，持續3 s或重復3次，記3分；Ⅳ級：能感受到輕微對抗肌肉收縮，持續4 s或重復4次，記4分；Ⅴ級：能感受到有力對抗的肌肉收縮，持續5 s或重復5次，記5分。(2)盆腔器官脫垂：采用國際尿控協會(international continence society,ICS)制訂的盆腔器官定量體系(pelvic organ prolapse quantitive,POP-Q)[12]，檢測方法：患者自主排空膀胱，取截石位，對外陰進行消毒，囑其做使脫垂達最大程度的方法(Valsalva動作、咳嗽)，當盆腔器官從正常位置向下或向前移位即可診斷為盆腔器官脫垂。(3)壓力性尿失禁：采用國際尿控協會(ICS)的標準[13]，當咳嗽、打噴嚏、提重物等增加腹壓時出現的不自主漏尿癥狀。

1.5 資料收集 分別于妊娠28周、預產期前1周、產后49 d、產后3個月、產后6個月收集3組產婦相關評價指標。盆底肌力、盆腔器官脫垂和尿失禁均由同一經過培訓的盆底康復師采用盲法評價(不知道產婦分組情況)，以保證評價指標的客觀性和均質性。

2 結果

2.1 3組產婦一般資料比較 隨訪至產后6個月時，產前組剔除4例，產后組剔除7例，對照組剔除5例；最終產前組納入56例，產后組納入53例，對照組納入55例。3組產婦年齡、孕周、孕前BMI、孕期增重、職業類型、第二產程、新生兒體重等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組產婦一般資料比較

2.2 3組產婦盆底肌力比較 3組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力的時間效應、組間效應和交互效應均有統計學意義(P<0.05)。產后49 d，產前組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力評分高于對照組(P<0.05)；產后3個月、6個月，產前組、產后組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力評分高于對照組(P<0.05)，產后3個月產前組高于產后組(P<0.05)。見表2。

表2 3組產婦盆底肌力評分比較 分,

2.3 3組盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁發生率比較 3組盆腔器官脫垂發生率差異無統計學意義(P>0.05)。產后49 d，產前組壓力性尿失禁發生率低于產后組和對照組；產后3個月，產前組、產后組壓力性尿失禁發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁發生率比較 例(%)

3 討論

3.1 早期PFMT可提高高齡初產婦產后盆底肌力。高齡初產婦年齡偏大，身體素質和激素水平開始減退，加上無分娩經驗產生的恐懼緊張情緒，導致其產后PFD發生風險明顯增加[14]。本研究結果顯示，實施PFMT的產前組和產后組產后Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力評分明顯高于對照組，表明PFMT有利于提高高齡初產婦產后盆底肌力，與Myers等[15]報道結果一致。這是因為高齡初產婦在分娩過程中容易損傷盆底肌群和陰部神經，造成盆底收縮功能減；PFMT通過盆底橫紋肌反復收縮、松弛運動，有利于促進尿道和盆腔括約肌神經興奮性，有效增加運動單位，進而改善盆底肌功能。既往研究顯示，第二產程延長、分娩時陰道損傷是產后PFD的主要誘因，因此認為PFMT應從產后早期開始鍛煉[16]。楊玉培等[8]結果證實產后7 d組盆底肌力和尿失禁預防率均優于產后49 d組，提示產后越早進行PFMT，產后盆底功能恢復程度就越好。而本研究發現，產后49 d產前組盆底肌力評分高于對照組，并且產后3個月產前組肌力評分高于產后組，表明產前開始PFMT有利于加速恢復高齡初產婦產后盆底肌力。這是因為產后PFD不僅與分娩過程有關，妊娠期長時間重力負荷也會影響盆底結構和盆底支持組織，即妊娠本身會直接損害盆底功能，這種損害效應妊娠中晚期更加明顯[17]。而在妊娠期開始PFMT可以在早期對抗盆底組織的理化改變，重構盆底肌群運動能力，加速恢復盆底功能。

3.2 早期PFMT可降低高齡初產婦產后壓力性尿失禁發生率。本研究結果顯示，產后3個月產前組、產后組壓力性尿失禁發生率低于對照組，表明PFMT可降低高齡初產婦產后尿失禁發生率。原因是PFMT通過節律性收縮盆底肌群(尿道、陰道和肛門周圍肌肉)，提高盆底肌興奮性和收縮力，增強膀胱功能，增加產婦的儲尿能力[18]。本研究同時發現，產后49 d產前組壓力性尿失禁發生率低于產后組和對照組，表明產前開始PFMT對產婦產后尿失禁的預防效果優于產后?？赡芘c以下原因有關：(1)妊娠中期開始進行PFMT可以在早期改善盆底肌周圍血液循環，有利于鍛煉盆底肌張力和促進損傷神經的修復，減輕妊娠對盆底功能的損害。Barbosa等[19]也證實，圍生期是防治PFD的重要階段，初產婦應在產前開始進行盆底康復訓練，以最大程度恢復到妊娠前的盆底功能狀態。(2)將PFMT開始時間提前到妊娠28周，有助于產婦在早期重建神經反射，提高盆底肌群的協調性，從而建立良好的排尿控制能力。朱燕芬等[20]的研究也證實了這一觀點：產前鍛煉不僅提高產婦盆底支持組織功能，還能提高盆腔臟器支持結構對抗分娩時機械性壓迫損傷，減輕分娩對骨盆肌肉造成的間接傷害，從而降低誘發尿失禁、盆腔器官脫垂的風險。但是本研究3組產婦盆腔器官脫垂發生率差異無統計學意義，可能原因是盆腔器官脫垂發生率本身偏低，而本研究樣本量較少，導致結果可能存在一定誤差。

妊娠期是防治PFMT的關鍵階段，高齡初產婦應在妊娠28周或更早時間進行PFMT，以提高其盆底肌力和降低產后尿失禁發生率。