冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生現狀及相關因素分析

顧曉燕

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療冠心病的有效方法之一，其可通過置入支架或擴張球囊的方式以擴大病人冠狀動脈內徑，從而改善心肌的血液供應[1]。但PCI作為一項有創(chuàng)手術，術后抗凝劑的使用以及穿刺部位的不當處理將可造成病人穿刺部位血管出血、皮下瘀斑、穿刺點滲血等并發(fā)癥，給病人預后帶來不良影響與致命傷害[2]。據報道，PCI術后出血、局部滲血、血腫、血栓、血管痙攣等血管并發(fā)癥的發(fā)生率高達20%，且接近69%的出血并發(fā)癥位于股動脈穿刺部位[3]。國外多項研究指出，穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生情況與冠心病病人PCI術后30 d、1年內死亡率相關[4]。臨床上針對病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥的研究多以壓迫時長、止血效果、出血護理等為主，預防PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的相關研究較少，臨床有必要開展預防性護理以減少冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生，而開展預防性護理的首要措施是了解PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素[5]。因此，本研究通過調查我院冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生現狀，分析其影響因素，以期為制訂針對性的預防措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2021年1月我院106例PCI術后冠心病病人為研究對象。納入標準：①符合冠心病診斷標準，首次行PCI；②認知溝通能力正常；③自愿參與調查，并簽署同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②伴有肝腎功能不全者；③合并凝血功能及認知功能障礙者；④臨床資料不全者。

1.2 資料收集 國外研究顯示，PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生可能與年齡、性別、是否使用主動脈球囊反搏、腎小球濾過率、有無貧血、消化道出血史、腦卒中史、有無糖尿病等有關，本研究結合研究目的與實際將上述指標進行篩選、剔除、總結，歸納出所需相關因素。收集病人資料，包括一般資料(年齡、性別、婚姻狀況)、疾病相關資料(合并癥)、手術相關資料(手術持續(xù)時間、手術時機、病變血管部位及支數、止血壓力裝置、壓迫止血時間、替格瑞洛圍術期使用情況、PCI穿刺方式)、醫(yī)護人員操作熟練程度。

1.3 血管并發(fā)癥判斷標準 冠心病病人PCI術后應密切觀察穿刺部位出血情況，有無其他血管并發(fā)癥發(fā)生[6]，并記錄出血部位、出血范圍及并發(fā)癥發(fā)生時間，由專業(yè)護士統(tǒng)一評估穿刺部位是否發(fā)生血管并發(fā)癥，如皮下瘀斑、局部血腫、穿刺點滲血、前臂腫脹等。皮下瘀斑、穿刺點滲血通過肉眼觀察即可判斷。局部血腫：病人穿刺部位皮下出現血性腫塊，測量其直徑≥1 cm表示發(fā)生局部血腫。前臂腫脹：由專業(yè)護士測量病人前臂內側周徑，術后測量值減術前測量值大于0.5 cm表示發(fā)生前臂腫脹[7]。

2 結果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 106例病人中22例病人PCI術后穿刺部位發(fā)生血管并發(fā)癥，發(fā)生率為20.75%。其中皮下瘀斑12例，發(fā)生率為11.32%；局部血腫3例，發(fā)生率為2.83%；穿刺點滲血6例，發(fā)生率為5.66%；前臂腫脹1例，發(fā)生率為0.94%。

2.2 冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、性別、血管病變支數、手術時機、止血壓力裝置、手術時間、PCI穿刺方式、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、壓迫止血時間、是否應用替格瑞洛以及介入手術醫(yī)護人員操作熟練度是冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥率發(fā)生的相關因素(P<0.05)。見表1。

表1 冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 單位：例

2.3 冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，以穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生情況為因變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，年齡(OR=4.986)、性別(OR=3.922)、血管病變支數(OR=8.534)、PCI穿刺方式(OR=10.828)、止血壓力裝置(OR=7.889)、壓迫止血時間(OR=2.992)及介入手術醫(yī)護人員操作熟練度(OR=3.889)均是冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

冠心病病人PCI術后易出現各種并發(fā)癥，穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生較多。國內外研究顯示，大劑量應用抗凝藥物、多次穿刺、拔除動脈鞘管后壓迫止血不當、術后穿刺側肢體過早或過度活動或者鞘管打折、穿刺側肢體屈曲等均可導致冠心病病人PCI術后穿刺部位發(fā)生血管并發(fā)癥[8-9]。本研究中，106例冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生率為20.75%，發(fā)生率較高，因此分析穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素顯得很有必要。李亞楠等[9]對842例PCI術后病人傷口出血情況進行觀察分析，指出年齡、性別、高血壓病控制不良、擇期PCI、術前12 h內應用低分子肝素等是導致穿刺點出血、血腫的高危因素。本研究的結論稍有差異，單因素和多因素分析結果顯示，年齡(OR=4.986)、性別(OR=3.922)、血管病變支數(OR=8.534)、PCI穿刺方式(OR=10.828)、止血壓力裝置(OR=7.889)、壓迫止血時間(OR=2.992)及介入手術醫(yī)護人員操作熟練度(OR=3.889)均是冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素。

3.1 影響因素分析

3.1.1 病人一般狀況 ①本研究結果表明，年齡是PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素，這與其他文獻中得到>75歲病人每增長1歲，大出血概率增加5.1%的結論吻合[10]。目前學術界認為>70歲病人大多數存在冠狀動脈鈣化和彌漫性病變[11]，病人冠狀動脈鈣化或腎臟功能等病變越嚴重，其術后發(fā)生穿刺部位血管并發(fā)癥的概率越高。另外，出血等并發(fā)癥的發(fā)生可能與老年病人凝血時間延長也有關系[12]。本研究中年齡較大的病人發(fā)生血管并發(fā)癥的例數明顯多于年齡較小的病人。②在性別方面，研究顯示女性PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生風險高于男性病人[13]，可能與女性病人血管相對較細，較難穿刺，以及抗凝機制強于男性等有關，但具體原因仍有待確認。據報道，女性橈動脈痙攣等穿刺并發(fā)癥發(fā)生率(0.0%～11.9%)也高于男性[14]。③研究發(fā)現，血管病變支數的增加導致手術難度增加[15]，將延長手術持續(xù)時間，而手術難度及時間的增加，也將增加術中和術后抗凝藥物的使用，因此血管病變支數越多的病人，其術后并發(fā)癥發(fā)生率也將升高，與朱慧等[16]的研究結果一致。

3.1.2 PCI穿刺方式 經股動脈穿刺和經橈動脈穿刺是PCI兩種主要的穿刺方式，兩者各有優(yōu)點，但本研究中經股動脈穿刺的病人血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經橈動脈穿刺。分析原因：經股動脈穿刺的解剖位置較深，術后病人穿刺部位不易固定，患肢制動不佳，護理難度大，加之經股動脈穿刺術后病人臥床時間較長，因此經股動脈穿刺的血管并發(fā)癥發(fā)生率較高[17]。

3.1.3 止血壓力裝置 目前較常使用的止血壓力裝置有氣囊加壓、壓迫器加壓、彈力加壓繃帶加壓3種形式，有研究探究上述3種形式止血壓力裝置的止血效果，結果顯示氣囊加壓、壓迫器加壓有較好的止血效果，這與本研究得到的氣囊加壓、壓迫器加壓病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生風險低于彈力加壓繃帶加壓病人的結論相符[18]。與氣囊加壓、壓迫器加壓能給予足夠的止血壓力有關。有研究將橈動脈止血器聯合彈力帶安裝，膠墊中心對準血管穿刺部位，效果優(yōu)于單純的折疊紗布法，雖然存在一定制作難度但仍可借鑒[19]。

3.1.4 壓迫止血時間 伴隨PCI診療技術日臻成熟，上肢動脈穿刺止血等日趨簡單，術后壓迫止血、肢體制動時長明顯縮短[20]。本項研究發(fā)現接受PCI術病人壓迫止血時間在2～3 h后對氣囊放氣減壓比≥3 h后開始對氣囊放氣減壓的止血效果更好，可能與在安全范圍內縮短壓迫時間，病人舒適度提升，因長時間臥床而引發(fā)的負性影響減小有關。

3.1.5 介入手術醫(yī)護人員操作熟練度 考慮醫(yī)院內醫(yī)護人員工作經驗與操作熟練度有差異，本研究將介入手術醫(yī)護人員操作熟練度劃分為優(yōu)良與較差，結果顯示熟練度與并發(fā)癥發(fā)生率呈負相關。這可能是因為醫(yī)護操作不熟練、動作粗暴，很可能導致血管內壁受損、血管痙攣，進而發(fā)生閉塞、血管破裂、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，這與反復穿刺也密切關聯，穿刺部位血管也容易因不良刺激而發(fā)生血腫、假性動脈瘤等血管并發(fā)癥[21]。因此，醫(yī)護人員需做好術前評估與準備，提高手術操作熟練度。

3.2 預防措施 在預防冠心病病人PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生方面，除了關注國內外注重的藥物使用、手術操作熟練度等因素外，還應通過術前健康教育、術中與術后醫(yī)護人員的心理護理等調動病人主觀能動性。首先以情感渲染、實例舉證等多種形式強化病人診療期間血管保護意識，以理論與實踐結合形式確保病人掌握正確血管保護、抬高制動等內容[22]。其次術后制動裝置及止血器的應用也需要結合臨床實際予以調節(jié)，在治療護理效果有效情況下縮短壓迫止血時間，關注病人緊張、恐慌等負性情緒，強化心理疏導效果，避免由于強烈應激反應而導致的多種并發(fā)癥。

綜上所述，冠心病病人PCI術后發(fā)生穿刺部位血管并發(fā)癥的概率較大，且受年齡、性別、血管病變支數、PCI穿刺方式、止血壓力裝置、壓迫止血時間、介入手術醫(yī)護人員操作熟練度等因素影響。在臨床護理工作中，護理人員應根據影響因素制訂針對性的護理措施，以減少PCI術后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生。