冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析

顧曉燕

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療冠心病的有效方法之一，其可通過置入支架或擴(kuò)張球囊的方式以擴(kuò)大病人冠狀動脈內(nèi)徑，從而改善心肌的血液供應(yīng)[1]。但PCI作為一項(xiàng)有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后抗凝劑的使用以及穿刺部位的不當(dāng)處理將可造成病人穿刺部位血管出血、皮下瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血等并發(fā)癥，給病人預(yù)后帶來不良影響與致命傷害[2]。據(jù)報(bào)道，PCI術(shù)后出血、局部滲血、血腫、血栓、血管痙攣等血管并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)20%，且接近69%的出血并發(fā)癥位于股動脈穿刺部位[3]。國外多項(xiàng)研究指出，穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生情況與冠心病病人PCI術(shù)后30 d、1年內(nèi)死亡率相關(guān)[4]。臨床上針對病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的研究多以壓迫時(shí)長、止血效果、出血護(hù)理等為主，預(yù)防PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)研究較少，臨床有必要開展預(yù)防性護(hù)理以減少冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生，而開展預(yù)防性護(hù)理的首要措施是了解PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素[5]。因此，本研究通過調(diào)查我院冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生現(xiàn)狀，分析其影響因素，以期為制訂針對性的預(yù)防措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2021年1月我院106例PCI術(shù)后冠心病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次行PCI；②認(rèn)知溝通能力正常；③自愿參與調(diào)查，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②伴有肝腎功能不全者；③合并凝血功能及認(rèn)知功能障礙者；④臨床資料不全者。

1.2 資料收集 國外研究顯示，PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生可能與年齡、性別、是否使用主動脈球囊反搏、腎小球?yàn)V過率、有無貧血、消化道出血史、腦卒中史、有無糖尿病等有關(guān)，本研究結(jié)合研究目的與實(shí)際將上述指標(biāo)進(jìn)行篩選、剔除、總結(jié)，歸納出所需相關(guān)因素。收集病人資料，包括一般資料(年齡、性別、婚姻狀況)、疾病相關(guān)資料(合并癥)、手術(shù)相關(guān)資料(手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)機(jī)、病變血管部位及支數(shù)、止血壓力裝置、壓迫止血時(shí)間、替格瑞洛圍術(shù)期使用情況、PCI穿刺方式)、醫(yī)護(hù)人員操作熟練程度。

1.3 血管并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病病人PCI術(shù)后應(yīng)密切觀察穿刺部位出血情況，有無其他血管并發(fā)癥發(fā)生[6]，并記錄出血部位、出血范圍及并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間，由專業(yè)護(hù)士統(tǒng)一評估穿刺部位是否發(fā)生血管并發(fā)癥，如皮下瘀斑、局部血腫、穿刺點(diǎn)滲血、前臂腫脹等。皮下瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血通過肉眼觀察即可判斷。局部血腫：病人穿刺部位皮下出現(xiàn)血性腫塊，測量其直徑≥1 cm表示發(fā)生局部血腫。前臂腫脹：由專業(yè)護(hù)士測量病人前臂內(nèi)側(cè)周徑，術(shù)后測量值減術(shù)前測量值大于0.5 cm表示發(fā)生前臂腫脹[7]。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 106例病人中22例病人PCI術(shù)后穿刺部位發(fā)生血管并發(fā)癥，發(fā)生率為20.75%。其中皮下瘀斑12例，發(fā)生率為11.32%；局部血腫3例，發(fā)生率為2.83%；穿刺點(diǎn)滲血6例，發(fā)生率為5.66%；前臂腫脹1例，發(fā)生率為0.94%。

2.2 冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、性別、血管病變支數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)、止血壓力裝置、手術(shù)時(shí)間、PCI穿刺方式、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、壓迫止血時(shí)間、是否應(yīng)用替格瑞洛以及介入手術(shù)醫(yī)護(hù)人員操作熟練度是冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥率發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

表1 冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 單位：例

2.3 冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生情況為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡(OR=4.986)、性別(OR=3.922)、血管病變支數(shù)(OR=8.534)、PCI穿刺方式(OR=10.828)、止血壓力裝置(OR=7.889)、壓迫止血時(shí)間(OR=2.992)及介入手術(shù)醫(yī)護(hù)人員操作熟練度(OR=3.889)均是冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

冠心病病人PCI術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生較多。國內(nèi)外研究顯示，大劑量應(yīng)用抗凝藥物、多次穿刺、拔除動脈鞘管后壓迫止血不當(dāng)、術(shù)后穿刺側(cè)肢體過早或過度活動或者鞘管打折、穿刺側(cè)肢體屈曲等均可導(dǎo)致冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位發(fā)生血管并發(fā)癥[8-9]。本研究中，106例冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生率為20.75%，發(fā)生率較高，因此分析穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素顯得很有必要。李亞楠等[9]對842例PCI術(shù)后病人傷口出血情況進(jìn)行觀察分析，指出年齡、性別、高血壓病控制不良、擇期PCI、術(shù)前12 h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素等是導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血、血腫的高危因素。本研究的結(jié)論稍有差異，單因素和多因素分析結(jié)果顯示，年齡(OR=4.986)、性別(OR=3.922)、血管病變支數(shù)(OR=8.534)、PCI穿刺方式(OR=10.828)、止血壓力裝置(OR=7.889)、壓迫止血時(shí)間(OR=2.992)及介入手術(shù)醫(yī)護(hù)人員操作熟練度(OR=3.889)均是冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

3.1 影響因素分析

3.1.1 病人一般狀況 ①本研究結(jié)果表明，年齡是PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素，這與其他文獻(xiàn)中得到>75歲病人每增長1歲，大出血概率增加5.1%的結(jié)論吻合[10]。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為>70歲病人大多數(shù)存在冠狀動脈鈣化和彌漫性病變[11]，病人冠狀動脈鈣化或腎臟功能等病變越嚴(yán)重，其術(shù)后發(fā)生穿刺部位血管并發(fā)癥的概率越高。另外，出血等并發(fā)癥的發(fā)生可能與老年病人凝血時(shí)間延長也有關(guān)系[12]。本研究中年齡較大的病人發(fā)生血管并發(fā)癥的例數(shù)明顯多于年齡較小的病人。②在性別方面，研究顯示女性PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性病人[13]，可能與女性病人血管相對較細(xì)，較難穿刺，以及抗凝機(jī)制強(qiáng)于男性等有關(guān)，但具體原因仍有待確認(rèn)。據(jù)報(bào)道，女性橈動脈痙攣等穿刺并發(fā)癥發(fā)生率(0.0%～11.9%)也高于男性[14]。③研究發(fā)現(xiàn)，血管病變支數(shù)的增加導(dǎo)致手術(shù)難度增加[15]，將延長手術(shù)持續(xù)時(shí)間，而手術(shù)難度及時(shí)間的增加，也將增加術(shù)中和術(shù)后抗凝藥物的使用，因此血管病變支數(shù)越多的病人，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也將升高，與朱慧等[16]的研究結(jié)果一致。

3.1.2 PCI穿刺方式 經(jīng)股動脈穿刺和經(jīng)橈動脈穿刺是PCI兩種主要的穿刺方式，兩者各有優(yōu)點(diǎn)，但本研究中經(jīng)股動脈穿刺的病人血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經(jīng)橈動脈穿刺。分析原因：經(jīng)股動脈穿刺的解剖位置較深，術(shù)后病人穿刺部位不易固定，患肢制動不佳，護(hù)理難度大，加之經(jīng)股動脈穿刺術(shù)后病人臥床時(shí)間較長，因此經(jīng)股動脈穿刺的血管并發(fā)癥發(fā)生率較高[17]。

3.1.3 止血壓力裝置 目前較常使用的止血壓力裝置有氣囊加壓、壓迫器加壓、彈力加壓繃帶加壓3種形式，有研究探究上述3種形式止血壓力裝置的止血效果，結(jié)果顯示氣囊加壓、壓迫器加壓有較好的止血效果，這與本研究得到的氣囊加壓、壓迫器加壓病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于彈力加壓繃帶加壓病人的結(jié)論相符[18]。與氣囊加壓、壓迫器加壓能給予足夠的止血壓力有關(guān)。有研究將橈動脈止血器聯(lián)合彈力帶安裝，膠墊中心對準(zhǔn)血管穿刺部位，效果優(yōu)于單純的折疊紗布法，雖然存在一定制作難度但仍可借鑒[19]。

3.1.4 壓迫止血時(shí)間 伴隨PCI診療技術(shù)日臻成熟，上肢動脈穿刺止血等日趨簡單，術(shù)后壓迫止血、肢體制動時(shí)長明顯縮短[20]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)接受PCI術(shù)病人壓迫止血時(shí)間在2～3 h后對氣囊放氣減壓比≥3 h后開始對氣囊放氣減壓的止血效果更好，可能與在安全范圍內(nèi)縮短壓迫時(shí)間，病人舒適度提升，因長時(shí)間臥床而引發(fā)的負(fù)性影響減小有關(guān)。

3.1.5 介入手術(shù)醫(yī)護(hù)人員操作熟練度 考慮醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)驗(yàn)與操作熟練度有差異，本研究將介入手術(shù)醫(yī)護(hù)人員操作熟練度劃分為優(yōu)良與較差，結(jié)果顯示熟練度與并發(fā)癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。這可能是因?yàn)獒t(yī)護(hù)操作不熟練、動作粗暴，很可能導(dǎo)致血管內(nèi)壁受損、血管痙攣，進(jìn)而發(fā)生閉塞、血管破裂、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，這與反復(fù)穿刺也密切關(guān)聯(lián)，穿刺部位血管也容易因不良刺激而發(fā)生血腫、假性動脈瘤等血管并發(fā)癥[21]。因此，醫(yī)護(hù)人員需做好術(shù)前評估與準(zhǔn)備，提高手術(shù)操作熟練度。

3.2 預(yù)防措施 在預(yù)防冠心病病人PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生方面，除了關(guān)注國內(nèi)外注重的藥物使用、手術(shù)操作熟練度等因素外，還應(yīng)通過術(shù)前健康教育、術(shù)中與術(shù)后醫(yī)護(hù)人員的心理護(hù)理等調(diào)動病人主觀能動性。首先以情感渲染、實(shí)例舉證等多種形式強(qiáng)化病人診療期間血管保護(hù)意識，以理論與實(shí)踐結(jié)合形式確保病人掌握正確血管保護(hù)、抬高制動等內(nèi)容[22]。其次術(shù)后制動裝置及止血器的應(yīng)用也需要結(jié)合臨床實(shí)際予以調(diào)節(jié)，在治療護(hù)理效果有效情況下縮短壓迫止血時(shí)間，關(guān)注病人緊張、恐慌等負(fù)性情緒，強(qiáng)化心理疏導(dǎo)效果，避免由于強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致的多種并發(fā)癥。

綜上所述，冠心病病人PCI術(shù)后發(fā)生穿刺部位血管并發(fā)癥的概率較大，且受年齡、性別、血管病變支數(shù)、PCI穿刺方式、止血壓力裝置、壓迫止血時(shí)間、介入手術(shù)醫(yī)護(hù)人員操作熟練度等因素影響。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)影響因素制訂針對性的護(hù)理措施，以減少PCI術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生。