橫裁帶蒂包皮島狀皮瓣尿道成形術對小陰莖頭型尿道下裂的療效及安全性

成 毅， 王海林， 趙慧賢

(青海省婦女兒童醫院普外科， 青海 西寧 810007)

作為一種常見的泌尿系先天性畸形疾病，尿道下裂的發病率約0.3%，近年來，隨著食物雌激素含量的升高，兒童尿道下裂的發病率正在上升[1]。尿道發育不全所致尿道口無法達到正常位置，是造成陰莖畸形的主要原因，兒童的尿道開口通常發生在正常尿道口的近側至會陰處，部分伴有陰莖下彎，并以陰莖缺損、肉膜缺失、陰莖側海綿體發育不良為主要改變[2]。目前臨床治療尿道下裂的術式超過300種，但針對尿道下裂伴小陰莖頭畸形者來說，現有術式均存在陰莖頭成形操作難度高、并發癥發生風險大等弊端。因此，探尋盡可能保證手術效果、提高手術安全性的治療術式尤為重要。既往有報道認為，尿道板縱切卷管尿道成形術(Snodgrass術)在小陰莖頭型尿道下裂的治療中具有較高價值；也有觀點指出，橫裁帶蒂包皮島狀皮瓣尿道成形術(Duckett術)的臨床安全性更為理想[3,4]。此次研究就兩種術式治療小陰莖頭型尿道下裂的效果與安全性進行了對比，望為臨床實踐中治療術式的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2018年3月至2021年3月收治的129例小陰莖頭型尿道下裂患兒，開展回顧性研究。選取標準：①符合小陰莖頭型尿道下裂診斷標準[5]：陰莖伸直后，尿道口位于陰莖體遠端、中部、近端或位于陰莖陰囊交界處、陰囊部或會陰部，冠狀溝水平5～7點距離<12mm(5歲以下為<6mm、5～10歲為<9mm)；②于我院接受外科治療，術式為Duckett術或Snodgrass術，手術由同組醫師完成；③同時符合Duckett術及Snodgrass術適應證(陰莖下曲<30度且尿道開口位于中位、尿道板輕度缺損)，術式根據患兒監護人意愿選擇；④臨床資料及隨訪資料保存完整。排除標準：①因并發癥行修復手術，或行一期術后補充手術；②尿道裂口處于冠狀溝，或陰莖頭周圍；③合并其他嚴重疾病或畸形。按照患兒治療術式，分為Duckett組(n=67)和Snodgrass組(n=62)。兩組患兒年齡、尿道下裂分型、陰莖外觀比較，差異無統計學意義(P>0.05)，本臨床研究具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

1.2手術方案：Duckett組接受Duckett術治療，兩組手術均由同組高年資醫師及護理、麻醉人員配合實施。麻醉成功后將患兒調整至仰臥位，使用2號絲線縫龜頭牽引線，向陰莖背側注射生理鹽水至包皮下鼓起。距離冠狀溝0.8cm完成包皮環切，靠近陰莖白膜表面，并將陰莖皮膚移至根部。分離并釋放海綿體腹側纖維帶，同時矯正陰莖彎曲。將尿道外口修剪成楔形，測量尿道缺失長度。用5-0絲線牽引陰莖背側包皮，在內外板交界處水平切開帶蒂包皮，制成帶蒂皮瓣，經陰莖右側轉移至腹側。在陰莖腹側的中央冠狀溝下方形成一條通向龜頭前部的隧道，從龜頭前部放置一根導尿管，皮管由6-0線連續皮內縫合而成。通過原尿道的外口，將導尿管插入膀胱，并以充滿水的膀胱固定。皮管的遠端從皮下隧道送到龜頭的前端，并與龜頭周圍的組織縫合，以完成遠端尿道口的重建。將帶蒂組織覆蓋在尿道吻合口上，將背側包皮縱向切開制成蝶形皮瓣。皮瓣轉移到腹側，覆蓋陰莖腹側的皮膚缺損。皮膚用6-0縫線縫合，導管留置，手術用無菌敷料包扎，結束手術。術后每隔3～5d換藥1次，拔管后密切觀察尿線狀態，以及術后并發癥發生率。Snodgrass組接受Snodgrass術治療。行恥骨上膀胱穿刺造瘺，于尿道探子引導下完成會陰造口，置入F6～F12硅膠管作為支架，兩端分別自尿道球部、尿道外口引出。行尿道板縱向切開，近端以U型環繞異位尿道開口，寬度保持在0.8～1.2cm。從陰莖背側到冠狀溝進作一0.5cm的環形切口，匯合腹側與尿道板旁切口，去除Buck筋膜表面至根部的背部皮膚。矯正陰莖下彎，而后全層切開陰莖頭段尿道板，直至海綿體白膜表面和陰莖頭頂部，向兩側游離，以6-0線連續縫合，完成尿道成形。術畢及術后處理與Duckett術相同。

1.3觀察指標：比較兩組手術和并發癥情況，并就兩組治療效果、家屬滿意率進行比較。其中，手術情況包括手術時間、術中出血量及術后住院時間；并發癥包括尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室等。治療效果、家屬滿意率于術后6個月進行評價：治療效果：陰莖外觀基本正常，向下彎曲完全矯正，尿道外口位于陰莖頭的前部和中部，龜頭呈圓錐形，患兒可以正常站立排尿；上述條件均滿足即判定為治愈，一項不符合即判定為未治愈[6]。家屬滿意率評價采用Likert 5級法[7]，包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意共5個等級，總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

2 結 果

2.1手術情況：Duckett組手術時間、術中出血量高于Snodgrass組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術情況比較

2.2術后并發癥：Duckett組術后尿瘺發生率低于Snodgrass組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后尿道狹窄、尿道憩室發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術后并發癥發生率比較n(%)

2.3治療效果：Duckett組術后6個月治愈率高于Snodgrass組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術后6個月治療效果比較n(%)

2.4監護人滿意率：術后6個月，Duckett組監護人總滿意率為86.57%，高于Snodgrass組的67.74%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組監護人術后6個月滿意率比較n(%)

3 討 論

Duckett術及Snodgrass術均為當前臨床治療先天性尿道下裂的常用術式，二者的目的均為恢復陰莖正常外觀、完全矯正陰莖下彎，同時，在預防尿瘺、尿道狹窄等并發癥的基礎上，滿足患兒正常站立排尿需求。相較于其他術式而言，上述兩種術式均可保留尿道板與原尿道的連續性，避免新建尿管的環形吻合，故有助于降低術后尿道狹窄發生風險[8]。

本研究Duckett組、Snodgrass組患兒術后尿道狹窄發生率分別為5.97%、9.68%，印證了兩種術式在預防尿道狹窄方面的積極作用。同時，術中完成皮膚脫套、尿道板雙側緊張攣縮的纖維索帶充分切除后，陰莖下彎普遍可得到有效糾正。需要注意的是，隨著年齡的增長，患兒陰莖下彎普遍明顯進展，且筋膜層纖維化也使其陰莖彎曲矯正難度大幅上升[9]。因此，對于明確尿道下裂診斷的患兒而言，盡早開展手術是確保手術效果的重要前提。

在手術情況的對比中，可以發現，Duckett組手術時間更長、術中出血量更大，說明Snodgrass術式操作相對簡單，與術中正中縱切、擴展尿道板卷曲為尿管等創新操作有關，且Snodgrass術中無需包皮瓣，對于包皮已被裁剪的患兒同樣適用。然而，Snodgrass術操作簡便的優勢也同樣導致其弊端凸顯：該術式尤為依賴尿道板擴展卷為尿管，一旦陰莖發育差、尿道板寬度不足，即有可能造成尿管縫合張力過大，進而導致尿瘺、尿道狹窄發生風險上升[10]。本研究結果顯示，Snodgrass組術后尿瘺發生率高達62.90%，印證了上述結論。Duckett術能夠充分利用陰莖皮膚的生理特點和解剖特征，帶蒂的島狀皮瓣能夠提高術后皮管成活率，對于預防皮管攣縮也有著積極作用，因此，可以有效地提高手術成功概率，并助力并發癥發生風險的下降。得益于這一優勢，Duckett組術后尿瘺發生率被控制在11.94%。同時，更高的皮管存活率也使Duckett組治愈率達到85.07%，顯著優于Snodgrass組的66.13%。此外，Duckett術后陰莖外觀類似包皮環切術后，有助于提高術后陰莖美觀度、保證患兒監護人治療滿意率。本研究Duckett組監護人滿意率達到86.57%且明顯高于Snodgrass組，印證了上述觀點。

需要注意的是，Duckett術操作復雜、手術技巧要求高，尤其是對于小陰莖頭型尿道下裂而言，術中操作難度進一步上升，過深的尿道板切開深度可能導致出血量大幅上升，需予以重視[11]；另外，陰莖頭兩側翼分離幅度的控制也是預防陰莖背動脈弓損傷、避免陰莖頭血供障礙的關鍵環節[12]。因此，進一步優化手術操作、提高手術成功率，是確保手術效果及安全性的重要基礎。

綜上所述，雖然Duckett術治療小陰莖頭型尿道下裂的操作更復雜、術中創傷略高于Snodgrass術，但患兒術后并發癥發生率更低，其治愈率、監護人滿意率也更高。因此，在小陰莖頭型尿道下裂的外科治療中，Duckett術可能是較Snodgrass術更為理想的選擇。