高頻超聲在兒童十二指腸潰瘍中的診斷價值

俞小青 林勉淞

近年來，兒童消化性潰瘍檢出率逐年升高，并以十二指腸潰瘍（Duodenal ulcer，DU）為主。兒童DU 的臨床表現不典型，容易出現誤診及漏診[1]，而且其可導致患兒貧血，影響兒童生長發育，嚴重危害兒童身心健康[2]。胃鏡檢查是診斷上消化道疾病的金標準[3]，然而在基層醫院兒童無痛電子胃鏡尚未普及。近年來隨著超聲圖像分辨率的提高及胃腸道超聲檢查技術的普及，高頻超聲對兒童DU 檢出率越來越高。本研究分析我院479 例患兒胃腸超聲檢查結果，探討兒童DU 的超聲表現特征及高頻超聲的診斷價值，以提高高頻超聲對兒童DU 的診斷準確率。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年4月～2021年9月于我院行高頻超聲檢查的479 例患兒，年齡3～16歲，平均（10.25±4.17）歲，其中男284 例，女195 例。納入標準：①患兒有不同程度的上消化道癥狀，如上腹部疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；②所有患兒檢查前均獲得患兒家長的知情同意；③具有完整超聲圖像及胃鏡檢查結果。排除標準：①無法配合無痛胃鏡檢查而未行胃鏡檢查；②患兒家屬拒絕行胃鏡檢查；③超聲圖像或胃鏡檢查結果不完整。

479 例患兒中，有175 例因未行胃鏡檢查而未納入本研究中，其中83 例患兒家屬拒絕行胃鏡檢查，70 例患兒臨床癥狀不典型且服藥后癥狀改善，22 例患兒無法配合胃鏡檢查，最終納入304 例。

1.2 儀器與方法應用美國GE LOGIQ E9 等型號彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率8～11MHz，應用胃腸超聲檢查預設條件。囑患兒空腹8h 以上，檢查前一晚食用少許流質食物。患兒取平臥位，用線陣探頭依次從十二指腸球部、降部、水平部及升部連續仔細掃查，多角度、多切面觀察十二指腸的形態、腸壁厚度和層次，黏膜連續性是否完整以及腸壁的血流信號分布情況，同時觀察十二指腸周邊是否有大網膜聚集、是否有淋巴結腫大，十二指腸毗鄰結構的聲像變化。再囑患兒飲用適量水后，觀察腸管蠕動及排空情況。所有患兒均于超聲檢查后3d 內行胃鏡檢查，以胃鏡結果為金標準，將超聲檢查結果與胃鏡結果進行比較。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0 統計軟件包進行統計學分析，計量資料采用±s表示；計數資料用頻數、百分比表示，采用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

304 例患兒中，經胃鏡證實的DU 為59 例，檢出率為19.4%（59/304）。59 例患兒中，男46 例，女13 例，男女比例為3.54：1，差異有統計學意義（χ2=3.4，P=0.002）。

與胃鏡檢查結果相比，高頻超聲檢查證實的兒童DU 為51 例，其準確率為86.4%（51/59），其中漏診8 例。51 例患兒DU 的發病位置：球部39 例（76.5%），降部9 例（17.6%），復合潰瘍3 例（5.9%）；前壁27 例（52.9%），后壁6 例（11.8%），小彎側壁18例（35.3%）。結果表明本組患兒十二指腸潰瘍好發于球部，以前壁和小彎側壁多見。

51 例DU 患兒的高頻超聲均表現為十二指腸局限性腸壁增厚（3～20mm），潰瘍面有局限性凹陷，其中40 例（78.4%）潰瘍表面可見強回聲斑點附著，后無聲影，不隨體位改變和液體充盈時移動或消失（圖1-1）。12 例（23.5%）十二指腸球部嚴重變形，液體充盈欠佳，通過球部迅速（激惹征），彩色多普勒顯示增厚的腸壁內血流信號增多（圖1-2）。47例（92.2%）病變的十二指腸周邊可見大網膜聚集，38 例（74.5%）大網膜內可見腫大淋巴結聲像（圖1-3）。5 例（9.8%）合并十二指腸穿孔，表現為十二指腸連續性中斷，腸壁層次不清晰，周邊增厚的大網膜內包裹著透聲差的液性區，其中2 例（3.9%）可見氣體樣強回聲，甚至有1 例（2.0%）合并瘢痕性狹窄，可見胃內大量內容物，液體通過受阻。見表1。當潰瘍直徑＜5mm 且深度＜3mm 時，高頻超聲檢查準確率僅為55.6%，而當潰瘍直徑≥5mm 且深度≥3mm 時，高頻超聲檢查的準確率與胃鏡相當，兩者比較差異有統計學意義（χ2=19.0，P=0.025）。當潰瘍直徑＜5mm 且深度＜3mm 時，高頻超聲對十二指腸周邊的大網膜聚集及淋巴結腫大檢出率較低，而當潰瘍直徑≥10mm 且深度≥5mm 時，大網膜聚集及淋巴結腫大檢出率為100%，兩者比較差異有統計學意義（χ2=18.8，P=0.001；χ2=16.0，P=0.012）。

表1 十二指腸潰瘍超聲檢查與胃鏡檢查結果對比[n（%）]

3 討論

消化性潰瘍是兒童上消化道常見疾病之一，既往常由于兒童臨床表現不典型而出現較多誤診及漏診。近年來隨著兒童無痛電子胃鏡的推廣，兒童DU 的檢出率逐年升高。目前，臨床上以胃鏡結果作為診斷兒童DU 的金標準。然而，兒童對普通胃鏡檢查配合不佳，即使是無痛電子胃鏡，也有可能出現低血壓、心肌缺血、藥物過敏、心律失常等不良反應[4]。而兒童DU 的癥狀不典型，腹痛多無規律，嘔吐和血便較成人多見，導致有些兒童錯失了早期的治療時機，出現貧血、穿孔、梗阻等并發癥時才被發現[5]。因此，高頻超聲作為一種安全、簡便、無創、快速的檢查方法用以篩查DU 顯得尤為重要。

本研究304 例患兒中，兒童DU 檢出率為19.4%（39/304）。相對于胃鏡的結果，高頻超聲準確率高達86.4%（51/59）。本研究中DU 患兒男童多于女童，可能原因：①女童雌激素水平較高，雌激素可以抑制胃液和十二指腸腸液分泌，并降低胃蛋白酶活性，從而保護胃腸黏膜[6]，減少潰瘍的發生。②學齡期及青少年男童運動量較大，進食量大且進食速度快，導致胃酸分泌過多、過快，進而破壞十二指腸黏膜屏障，增加潰瘍的發生[7]。

高頻超聲檢查結果顯示，51 例兒童DU 好發于十二指腸球部（76.5%），以前壁（52.9%）和小彎側壁（35.3%）多見，因此檢查時應重點掃查以上部位，減少發生誤診、漏診的概率。當超聲檢查發現DU 病灶時，還應該注意十二指腸有無其他部位合并復合潰瘍及多發潰瘍的可能，避免漏診。

本組51 例兒童DU 的高頻超聲結果顯示，DU典型的超聲表現為：潰瘍部位腸壁增厚，腸黏膜表面甚至中斷、凹陷呈“火山口”樣，黏膜表面出現斑點狀強回聲，不隨液體充盈而消失[8]，兒童DU 超聲表現與胃鏡所見具有一致性，當潰瘍導致十二指腸壁增厚，失去了正常的腸壁五層結構，表現為中間層弱回聲增厚顯著，回聲減低、不均時，胃鏡下可見十二指腸黏膜花斑樣充血、水腫；超聲見十二指腸黏膜層次不清，甚至中斷、凹陷呈“火山口”樣，黏膜表面出現斑點狀強回聲，其超聲成像原理為潰瘍表面覆蓋的滲出液和膿液與消化道氣體組成的混合界面所致，胃鏡下表現為十二指腸見潰瘍灶，底被灰白色苔，周圍黏膜腫脹充血[9]，液體迅速通過潰瘍部位（激惹征）[10]。其中5 例患兒DU 伴穿孔時可見腹腔游離積氣、腹腔積液，膽囊壁非對稱性增厚，空回腸蠕動減弱或消失，腸管擴張等繼發性征象。

本研究51 例DU 患兒中有47 例的病變十二指腸周邊可見大網膜聚集，38 例的病變可見腫大淋巴結聲像。大網膜是一個有豐富血供和淋巴循環的組織器官，其主要成分是脂肪組織，能迅速包裹腹腔中損傷和炎癥部位[11]。有資料顯示，大網膜聚集是DU 的重要間接征象[12]，潰瘍越深，直徑越大，十二指腸周邊大網膜聚集的范圍也越大，超聲檢出率也越高，此外，大網膜內也可見多發腫大淋巴結聲像，與本研究結果相符。

本組59 例DU 患兒中，高頻超聲診斷準確率為86.4%，其中潰瘍直徑＜5mm 且深度＜3mm 時高頻超聲檢查的準確率僅為55.6%，分析導致潰瘍漏診的原因有：①潰瘍病灶小（直徑＜5mm 且深度＜3mm），十二指腸腸壁增厚不明顯，十二指腸周邊的大網膜聚集也不明顯，缺乏典型超聲表現。②肥胖患兒腹壁肥厚，高頻探頭穿透力差，超聲能量消耗多，導致圖像分辨力低而容易漏診。對于肥胖患兒，高頻超聲對DU 診斷的靈敏度會降低[13，14]。③患兒胃內容物殘存較多，胃內或腸道氣體干擾，患兒哭鬧不配合等。本研究顯示，當潰瘍直徑＜5mm、深度＜3mm 時超聲診斷準確率較低，但在診斷直徑≥5mm，深度＞3mm 潰瘍的準確率與胃鏡檢查準確率相當，與相關研究結論相似[15]。

本研究的局限性：入選病例較少，且男女比例相差較大，存在一定的樣本偏差，可能高估診斷準確性，有待擴大樣本進一步研究，獲得更準確的結果。

綜上，高頻超聲對兒童DU 診斷準確率較高，且可以準確診斷DU 相關的并發癥，且因其簡便、無輻射暴露風險、患兒配合度高等特點，可作為兒童DU篩查的重要手段而廣泛應用。