新生兒早期基本保健技術對剖宮產術后新生兒的影響

丁志芳，李瑞，李艷，夏云嬙

［作者單位］ 236000 安徽 阜陽，阜陽市人民醫院產科

世界衛生組織“新生兒早期保健技術（early essential newborn care，EENC）”在2016 年引入中國［1］，2017 年國內臨床實施EENC 技術并初步探討其理論與實踐［2-3］。其內容涉及娩后新生兒立即擦干、母乳喂養促進策略和早期母嬰接觸等。經世界衛生組織預測，在新生兒娩后3 d 內，運用EENC技術，最少能夠降低22% 的新生兒死亡率［4］。無論何種分娩方式均被EENC 指南推薦應用EENC 技術，并在國內部分醫院進行試點。但當前國內大部分醫院仍運用常規新生兒保健技術，關于剖宮產術后新生兒EENC 技術的研究較少。目前關于剖宮產術人群是否實施EENC 技術仍存在疑慮。本研究重在分析在母嬰同室的情況下，EENC 技術對剖宮產術后新生兒狀態的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020 年3-6 月阜陽市人民醫院產科剖宮產產婦102 例。納入標準：（1）單胎、孕37～41 周，剖宮產分娩；（2）無精神類疾病及溝通障礙，可配合護理程序；（3）精神狀態良好，能完成研究。排除標準：（1）剖宮產術中出現子癇等事件；（2）因機體因素需全身麻醉患者；（3）新生兒Apgar 評分＜7 分；（4）產婦存在轉院意向。采取便利抽樣法分為研究組51 例和對照組51 例，其中7 例患者因個人原因退出研究，所以最終納入試驗的患者為95 例，其中研究組為47 例，對照組為48 例，2 組患者一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 研究組與對照組剖宮產產婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組實施產科常規護理，在產婦娩出新生兒，并在剪斷臍帶、清理呼吸道后，迅速擦拭身體至全干，測量新生兒長度及體重，僅與產婦貼面即可。注重保護產婦隱私，避免房間出現空氣對流，關閉門窗，環境溫度保持25～28 ℃，規避母嬰體溫迅速降低。

1.2.2 研究組 實施母嬰同室EENC 技術，術前：（1）成立以護士長為首的“母嬰EENC 技術實施團隊”，其中包括8 名護士和2 名醫師。實施前進行培訓，培訓內容包括：①EENC技術的基本流程、相關文獻及優勢；②根據院內產婦剖宮產的實際情況來制定實際的EENC 技術具體實施流程；③職責劃分，護士為EENC 技術第1 實施者并全程輔助完成護理程序，醫生和麻醉師參與母嬰狀態評估。（2）健康教育：在孕期和待產過程中，向孕產婦及其家屬宣教實施EENC 的內容、優點和注意事項，使孕產婦及其家屬能夠理解、接受和配合開展EENC；告知孕產婦在手術前更換干凈衣物，保持皮膚清潔衛生；在實施EENC 過程中，指導產婦及其家屬注意手衛生，接觸新生兒前規范洗手；指導母乳喂養，講解新生兒護理的內容和注意事項；教會產婦及家屬識別早期新生兒危險征象，如有異常，及時通知值班人員。術中：產婦在接受術前禁食、麻醉等一系列剖宮產輔助措施，成功娩出胎兒且醫生確認胎兒無異常后，要在娩出胎兒5 s 內，立即擦拭新生兒身體直至擦干，所有擦干動作需要30 s 內結束。1～3 min后無菌操作下完成臍帶結扎。術后：（1）產婦及新生兒立即轉移到母嬰室，持續進行90 min 母嬰皮膚接觸，取新生兒俯臥位放置在產婦胸前，使新生兒全身皮膚與母親皮膚接觸，新生兒頭偏向一側，責任護士輔助托扶新生兒保證安全。另一名護士對新生兒體溫、脈搏進行持續監測。母嬰皮膚接觸完成后，要對嬰兒進行體格檢查并注射維生素K1。在新生兒出現流口水、舌頭舔等現象后，責任護士輔助指導產婦完成初次母乳喂養。（2）臍部護理：臍帶斷端常規暴露并保持清潔干燥。（3）眼部護理：用生理鹽水棉球擦拭后涂紅霉素眼膏。

1.3 評價指標

1.3.1 新生兒觀察項目 新生兒進入母嬰室后，護理人員輔助新生兒完成初次母乳，哺乳狀態選擇母乳喂養評估量表（infant breast feeding assessment tool，IBFAT），評價新生兒首次哺乳行為。此量表是1988 年Matthews［5］研制，主要為產科使用，此量表包括4 項維度：扎根能力（主動吮吸）、哺乳意愿、固定（正確吮吸前所需時間）、吮吸類型，每項維度滿分3 分，總滿分12 分。分數較高，則標志母乳喂養狀態佳。目前暫無關于此量表效度及信度檢驗，此量表在本研究中Cronbach’s=0.838。

1.3.2 行為狀態 采取美國臨床醫生Brazelton，研究的新生兒行為評分法（brazelton neonatal assessmenr scale，BNAS），將新生兒睡眠情況分成：深度睡眠、淺睡眠、瞌睡、安靜醒來、活動醒來和啼哭醒來，分數越低說明新生兒狀態越安靜。此量表為臨床常用量表，國外學者評定其信度為0.9［6］，本研究此量表信度為0.86。

1.4 評價方法

1.4.1 BNAS 評定 護理人員于出生1、2 及3 d（護理結束后1 h 后）進行評定。護理人員用秒表對新生兒60 s 內的情況進行監督檢測，將新生兒最明顯的行為狀態做細致記錄。1.4.2 體溫 護理人員于返回病室后分別在30、60、90 min時測量新生兒腋下溫度。低溫度［7］（體溫35.5～36.4 ℃）出現≥1 次即納入異常例數。

1.4.3 體重 護理人員于出生即刻及出生1、2、3 d（早晨8 點）測量新生兒體重。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0 處理研究數據，對符合正態分布的計量資料采用±s 表示，并應用獨立樣本t檢驗，對于未滿足正態分布的計量資料用四分位數及中位數表示，并采取秩和檢驗分析組間數據。計數資料采取百分比（%）顯示，比較采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 新生兒IBFAT 量表評分結果比較

研究組新生兒在扎根能力、哺乳意愿及總分都高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 研究組與對照組新生兒IBFAT 評分結果比較［分，M（Q1，Q3）］

2.2 新生兒返回病房90 min 內體溫變化比較

研究組新生兒在返回病房后體溫均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 研究組與對照組新生兒返回病房90 min 內體溫變化比較（℃，±s）

表3 研究組與對照組新生兒返回病房90 min 內體溫變化比較（℃，±s）

組別研究組對照組t 值P 值例數47 48 30 min 36.40±0.14 36.19±0.15-6.729＜0.01 60 min 36.70±0.12 36.40±0.15-16.415＜0.01 90 min 37.09±0.14 36.60±0.16-22.148＜0.01

2.3 新生兒行為狀態評分比較

研究組新生兒出生3 d 內的行為狀態評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 研究組與對照組新生兒行為狀態評分比較（分，±s）

表4 研究組與對照組新生兒行為狀態評分比較（分，±s）

組別研究組對照組t 值P 值例數47 48出生1 d 3.68±1.13 4.56±0.88-4.267＜0.01出生2 d 3.51±0.81 4.53±1.23-4.777＜0.01出生3 d 3.38±1.02 4.72±1.25-5.741＜0.01

2.4 新生兒出生3 d 體重比較

研究組和對照組新生兒出生3 d 體重對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 研究組與對照組新生兒出生3 d 體重比較（g，±s）

表5 研究組與對照組新生兒出生3 d 體重比較（g，±s）

組別研究組對照組t 值P 值例數47 48出生即刻3 321.14±321.43 3 251.23±331.23 1.049 0.297出生1 d 3 227.20±412.92 3 253.49±411.23-0.312 0.756出生2 d 3 171.49±421.21 3 143.34±384.23 0.342 0.733出生3 d 3 129.76±411.26 3 123.31±402.39 0.078 0.938

2.5 新生兒臍部感染發生情況比較

研究組和對照組新生兒臍部感染發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

表6 研究組與對照組新生兒臍部感染發生情況比較［例（%）］

2.6 新生兒臍帶脫落時間比較

研究組新生兒臍帶脫落時間短與于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表7。

表7 研究組與對照組新生兒臍帶脫落時間比較（d，±s）

表7 研究組與對照組新生兒臍帶脫落時間比較（d，±s）

組別研究組對照組t 值P 值例數47 48脫落時間10.32±3.77 15.04±5.39-4.94＜0.01

2.7 2 組新生兒眼部感染發生情況比較

研究組新生兒眼部感染發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表8。

表8 研究組與對照組新生兒眼部感染發生情況比較［例（%）］

3 討論

3.1 EENC 技術可改善母乳喂養狀態

Costa 等［8］研究顯示，新生兒娩出后20～40 min 會發生第1 次的覓食反射行為，目前常規產科護理母嬰接觸時間較短，部分新生兒尚未開始吮吸，母嬰皮膚接觸就已經結束。在剖宮產結束后實施母嬰同室新生兒保健技術，母嬰90 min長時間接觸有利于新生兒適應宮外環境，并以本能的生理反應尋找乳頭完成第一次吮吸。新生兒持續吸吮產婦乳房45 min，可以促進母體乳房分泌母乳。新生兒盡早完成初次吮吸，能夠縮短早期喂養時間［9］。臨床研究顯示，新生兒出現覓食的最佳時間段為新生兒出生2 h 內，究其原因可能是新生兒對產婦皮膚溫度、觸摸、氣味等刺激反應敏感度較高有關［10］。因為剖宮產手術操作等環節限制，剖宮產新生兒首次母乳喂養時間常常較晚，但在本研究中，研究組新生兒吸吮反射啟動時間、覓食反射時間少于對照組，并且研究結果顯示，研究組IBFAT 量表中扎根能力維度、哺乳意愿維度及總分都高于對照組。說明母嬰同室新生兒保健技術使得母乳喂養狀況更佳理想化。

3.2 ENNC 技術可改善新生兒行為狀態

文獻研究顯示，新生兒行為狀態可以通過袋鼠式護理得到改善，可作為母嬰情感交流的樞紐［11］。袋鼠式護理又稱為皮膚接觸護理，皮膚接觸護理又為ENNC 技術的重要組成部分，故本研究以新生兒行為狀態為觀察指標。本研究結果顯示，研究組新生兒出世3 d 內的行為狀態維度評分均低于對照組。說明母嬰同室ENNC 技術能夠平穩新生兒生理狀態，減少哭鬧頻次，生理狀態平穩對新生兒的發展和成長有促進作用。在實施母嬰同室ENNC 技術時，產婦皮膚接觸、產婦抱緊新生兒、氣味及溫度均帶給新生兒安全感。與楊麗媛等［12］研究結果相一致。

3.3 ENNC 技術有利于新生兒體溫穩定

子宮內溫度為37.5～37.9 ℃，母嬰室溫度為25.0～28.0 ℃。剖宮產新生兒失去自然分娩第2 產程產生的熱量，直接接受房間溫度，溫差較大。當人體溫度高于環境溫度時，大部分體熱會經對流等方式流失，就會造成新生兒體溫降低。針對剖宮產新生兒，在回到母嬰同室內進行90 min持續不間斷的皮膚接觸，產婦皮膚溫度等同于一個恒溫箱，能夠滿足新生兒溫度需要，減少新生兒皮膚散熱，在臍帶停止搏動后進行斷臍處理對規避新生兒低體溫發生率有積極作用［13-15］。本研究顯示，研究組新生兒返回病房后30、60、90 min 的體溫均高于對照組。說明接受ENNC 技術的新生兒與傳統嬰兒床的新生兒相比較體溫指標更穩定。與謝佳佳等［16］研究結果一致。史明霞等［17］研究認為，90 min 的皮膚接觸可刺激皮膚多感官神經，包括觸覺、味道等，可以促進催產素的分泌，使產婦胸部溫度變高，從而進一步使得新生兒體溫上升。同時溫度提升有利于新生兒血管擴張，對新生兒正常體溫的維持有促進作用，使產婦作為新生兒保暖的天然屏障。

3.4 ENNC 技術對新生兒體重的影響

本研究結果表明，2 組新生兒娩出3 d 內體重對比差異無統計學意義（P>0.05），說明ENNC 技術對新生兒短期體重變化沒有影響，與Cho 等［18］研究結果相似。究其原因可能為新生兒體重下降主要由胎糞及水分丟失等因素導致，母嬰同室ENNC 技術引入短時間內難以改變新生兒體重。

3.5 ENNC 技術對新生兒臍帶的影響

臍部護理是新生兒護理的常規內容，目前我國大多數的助產機構對于新生兒臍部護理仍然是每天1 次用75%乙醇進行臍帶斷端消毒，并包扎臍帶斷端。本研究結果表明，對臍帶斷端清潔干燥可以促進臍帶的脫落并且不會增加新生兒臍帶感染的風險。

3.6 ENNC 技術對新生兒眼炎的影響

新生兒眼炎主要發生在生后28 d 內，如治療不及時，可能導致新生兒失明，其主要病原體為沙眼衣原體、細菌和病毒。本研究結果表明，新生兒出生后24 h 內用紅霉素眼膏涂抹雙眼，可以減少新生兒眼部的分泌物，改善眼部感染情況。

4 結論

母嬰同室新生兒早期基本保健技術能夠使剖宮產術后新生兒狀態更平穩，有利于母乳喂養成功啟動。但本研究缺乏對母乳喂養率等長期指標的研究，應加強對ENNC 技術的宣傳，探究更符合我國產科剖宮產產婦的ENNC 技術。