某軍隊三甲醫院醫療糾紛管理的實踐與思考

劉亮，王旁，黨歡，袁益欣

［作者單位］ 710032 陜西 西安，空軍軍醫大學第一附屬醫院醫務處

醫療糾紛管理是醫院內涵質量建設的基礎性工程，直接影響醫院健康穩定發展。面對醫患關系緊張、醫療糾紛頻發的行業現狀［1］，如何強化醫療糾紛管理，考驗著醫療機構的“內功”和醫療管理人員的“智慧”。空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）在管理實踐中，不斷探索總結、開拓創新，形成以“五個一”為抓手的管理格局，為醫院建設發展保駕護航，取得良好成效。

1 醫療糾紛管理的探索和實踐

1.1 “一支隊伍”——打造專業管理團隊 高素質、職業化

和專業化的醫院管理人才隊伍，能夠有效促進醫院健康有序發展［2］。醫院實施“人才興院”戰略，在引進高層次醫療衛生專業技術人才的同時，高度重視管理專業人才挖掘、選拔和培養。醫療糾紛管理崗位責任重、強度高、壓力大，醫院遴選專業基礎扎實、工作經驗豐富、善于溝通、抗壓力強的骨干人員作為醫療糾紛管理辦公室成員，采取“金字塔形”與“扁平化”融合的管理模式，實行醫務處處長主管、副處長直抓，提高管理效能。經過多年建設發展，建立起梯隊結構呈“老、中、青”相結合，專業背景呈“醫、法、管”全覆蓋，以“團結、擔當、精進”為精神文化的專業化醫療糾紛管理團隊。近年來醫療糾紛均得到有效處置，未出現矛盾激化、糾紛升級情況，妥善調處系列歷史遺留糾紛。在充分履職盡責的基礎上，努力建設研究型團隊，加強課題攻關、學術交流，1 人在省醫師協會醫療風險管理專業委員會任副主委，1 人在省法學會醫事法學研究分會任常務理事。在處置醫療糾紛專業人員緊缺的行業現狀下［3］，醫院人才隊伍建設走在了前列。

1.2 “一套制度”——構建嚴密制度體系 制度是醫院管理

的基礎［4］，醫院著力構建科學嚴密的制度體系，充分發揮制度的導向、指引、規范和約束作用。在醫療糾紛管理中，醫院建立科學的考核評估和獎懲激勵制度［5］。醫院廣泛調研、多輪專家論證，先后修訂4 版《西京醫院醫療綜合管理績效考核標準》，將醫療糾紛納入績效考核體系，實施目標管理。制定《醫療投訴管理辦法》，規范醫療投訴接待處置流程，打通部門間“中梗阻”，形成登統計、知情告知等標準化范本11 件。應用“二八定律”狠抓重點環節，針對服務態度易引發醫療投訴糾紛的現象［6］，出臺《醫療服務管理規定》，創新性地建立起責任人醫療糾紛管理辦公室輪訓機制，通過親自接待處置投訴糾紛，提高思想認識和溝通能力。緊跟國家新法新規，修訂《醫療責任糾紛處置細則》，采取分級管理模式，建立階梯式懲處機制，嚴格落實“一事一追責”。結合近年來全國重大醫療糾紛頻發的現狀［7］，防患于未然，制定《重大醫療糾紛事件應急處置預案》，創新性地界定了重大醫療糾紛事件概念，用現代化技術構建應急處置流程，依托醫院自主研發的“醫療物聯網一體化服務平臺”，實現醫務人員隨時隨地報警，安保人員3 min 內到達，使應急處置效率更高，醫務人員安全感更強。

1.3 “一種理念”——前移關口預防為先 醫療糾紛管理，預防是關鍵［8］。醫院堅持“關口前移，預防為先”的理念，多措并舉防范醫療糾紛。運用PDCA（plan?do?check?action）循環，督導18 項醫療質量安全核心制度落實到位，每日派出助理員深入臨床科室檢查值班和交接班、會診等制度執行情況，采用高頻高壓的督查方式夯實基礎醫療質量；不定期抽查科室主任、副主任、高級職稱醫師在位情況，確保疑難危重癥救治不掛空擋，扎實推進核心制度落實保安全、防糾紛［9］。醫療糾紛風險與患者住院時間和花費成正比［10］，醫院設置閾值，將住院時間超過20 d、醫療費用高于10 萬元的病例作為重點管控對象，實施動態篩查、提高會診級別、加強溝通實效。引入高風險手術/治療第三方律師見證制度，律師參與術前談話，全程留證，出具《見證書》，在保障患方知情同意權的同時，督導醫務人員做好術前準備各項工作，見證病例實現“零糾紛”。醫療糾紛防范離不開醫療執業主體的自律［11］，醫院實行分層次全覆蓋的宣教培訓模式，提高醫務人員合規意識和能力。面向全院各級各類人員開展醫療安全管理、醫療糾紛防范等專題培訓。以問題為導向逐科進行糾紛病例點評巡講，召開科室主任警示教育“閉門會議”。要求醫務人員積極主動參與糾紛案例辯論活動，精選醫療糾紛訴訟案例，舉辦模擬法庭，在辯論切磋中學法、用法。組織院內外專家錄制《西京醫療安全大講堂》視頻講座，從心理、人文、用藥等多維度傳授防范醫療糾紛“絕招”“妙招”。自主編印《醫療合規問答100 例》，突出臨床工作注意要點和盲點，精準實用，全院人員人手一冊，并被西安市醫學會收錄，在行業領域內廣受好評。

1.4 “一座平臺”——發揮專家資源優勢 診療效果是患者就醫關注的根本點，也是醫療糾紛產生的易燃點，醫院牢牢牽住“牛鼻子”，充分發揮優質醫療資源優勢，用實實在在的診療質量，提升患者就醫滿意度、獲得感。醫院擁有中國兩院院士2 名，“973”首席科學家3 名，長江學者特聘教授11 名，國家杰出青年基金獲得者10 名，國家優秀青年基金獲得者8 名，國家“萬人計劃”領軍人才6 名，空軍高級專家7 名，中華醫學會主委、副主委30 名，主系列高級職稱專家536 名，博士生導師94 名，碩士生導師209 名，高精尖人才匯聚起高質量發展的磅礴力量。聚合專家深度開展多學科會診（multi?disciplinary treatment，MDT）制度，醫院機關層面組織的住院疑難危重癥高級別會診年均500 余例，2021 年全院門診與出院診斷符合率占99.39%，治愈好轉率達99.55%，筑起防范醫療糾紛的堅強堡壘。發揮專家在醫療糾紛調處中的積極作用，建立醫療糾紛院內專家評定制度，本著客觀、公正、科學的原則，以查明事實、厘清責任為目的，把脈醫療糾紛，維護醫患雙方合法權益；開展回溯性糾紛病例討論，法院明確責任作出判決后，組織專家在當事科室深入剖析，總結經驗教訓。醫療糾紛院內專家評定成為醫院醫療管理的一大品牌，330 名專家教授被省市醫學會聘為醫療鑒定專家庫成員，用其精深的專業知識、嚴謹的治學態度、精益求精的作風，支持駐地醫療衛生和法治事業建設發展。

1.5 “一個原則”——堅持依法合規調處 醫院堅持“患者至上、質量第一”宗旨，在醫療糾紛管理中充分保障患者的合法權益。發生醫療糾紛，遵循3 個“第一時間原則”，即第一時間“清單式”告知患方封存病歷、尸檢、醫療鑒定等權利，處置醫療糾紛的合法方式和途徑；第一時間停止涉及死亡醫療糾紛醫務人員臨床工作，讓患方切實感受到醫院“不包”“不捂”的秉公處置態度；第一時間啟動調查程序，案情分析、現場核查、談話調查、證據調取、專家評定、溝通反饋等環節緊密銜接，在最短的時間內答復患方質疑，積極化解矛盾。堅決依法處置醫療糾紛，成立醫務處法治工作辦公室，建立醫院法律顧問服務智庫，全力引導患方通過法律途徑、理性方式在訴訟中辨明責任，維護醫患雙方合法權益。緊盯法治發展新動態，依托行業性專業化醫療糾紛人民調解委員會，快速調解處置事實清楚、責任明確、標的額小的醫療糾紛。目前，醫調委的依法調處，成為司法訴訟的有益補充［12］，醫院憑借規范的調解工作獲得西安市醫療糾紛人民調解示范單位榮譽稱號。主動用法律武器保護醫院和醫務人員的合法權益，密切對接公安機關、司法部門，堅決打擊醫鬧行為，確保醫務人員人身安全，維護軍隊醫院形象和聲譽。

2 醫療糾紛管理的思考和謀劃

2.1 精準發力 綜合管理筑牢安全屏障“看病難、看病貴”掣肘醫患關系“破冰”，制約醫療糾紛“破局”，而新型冠狀病毒肺炎疫情的突襲又從側面加劇了“看病難、看病貴”。當前城市散發病例仍不時出現，在一定程度上影響著醫療機構正常的醫療秩序，因就醫不便引發投訴的時有發生。疫情對社會經濟造成較大沖擊，服務類中小企業經營慘淡，部分停產甚至破產，相當比例人群收入下降、失業率上升［13］，因治療“人財兩空”產生糾紛的現象凸顯［14］。在此社會背景下，醫療糾紛管理承受著極大的壓力和挑戰，醫療機構應當保持高度的敏銳性，加快頂層設計，樹立“總體安全觀”意識［15］，加強綜合管理。醫院準確定位患者就醫“難點”“痛點”，綜合施治，強化醫療糾紛管理。運用“互聯網+醫療”優化就醫流程，通過微信公眾號實現預約掛號、智能分診、在線繳費、報告查詢、病歷查看等一站式服務，平均就診時間減少59 min，平均排隊減少1.7 次。采取縮短平均住院日，減少患者就醫花費，提高醫療效率，強化加速康復外科理念，成立日間手術中心、介入手術中心，鼓勵日間手術、微創手術，平均住院日持續下降至5.31 d。著眼“醫療服務三合理”，持續開展提質控費行動，加強臨床路徑管理，強化合理用藥、合理使用耗材監管等，榮獲國家衛健委2018?2020 年改善醫療服務示范醫院榮譽稱號。醫院將不斷優化診療流程，發揮院內急救、重癥等綜合救治平臺優勢，深層次開展MDT 診療、研究，使醫療質量向更高層次跨越，全方位構筑起醫療安全堅實防線。

2.2 布局醫學人文 構建和諧醫患關系 醫學是科學，醫學更是人學，醫療活動應綻放著人道主義光芒，充滿著醫學人文精神，彰顯著對生命的敬畏和對人的關懷，而在社會經濟發展、衛生事業進步、醫療技術躍升等一片欣欣向榮景象下，醫學人文卻在淡化和弱化。醫學生、醫務人員普遍缺乏醫學人文教育培養，醫療機構對醫學人文的關注多停留在制度層面，流于形式，缺乏可操作性［16］，“病”與“人”關系錯位，忽略患者心理感受，醫患溝通缺少“溫度”等等，成為醫患關系緊張和醫療糾紛頻發的重要因素［17］。2020 年6 月1 日起實施的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，從國家層面規定醫療機構、醫務人員應當關心愛護、平等對待患者，尊重患者人格尊嚴，保護患者隱私。2021 年8 月20 日第十三屆全國人大常委會第三十次會議通過的《中華人民共和國醫師法》，也強調尊重、關心、愛護患者，依法保護患者隱私和個人信息是醫師的法律義務。因此，緊密結合新時代民眾醫療健康需求，加強醫學人文建設，使醫學回歸本源，既是架起和諧醫患關系橋梁的戰略性舉措，也是適應依法治國新常態的必然性選擇。醫院注重醫務人員人文精神的培樹，先后建成銘刻醫院精神、展現創業歷史的西京廣場、歷史廣場等文化地標，以文化宣教中心為載體，頌揚前輩先賢艱苦奮斗歷程，使廣大醫務人員銘記歷史、傳承文化。培植了全國醫務人員先進典型陳紹洋，用生命兌現了對患者的莊嚴承諾，其事跡受到人民日報、新華社、中央電視臺、解放軍報等主流媒體刊播，引起社會公眾熱議，激起醫療行業廣泛回應。成立融媒體中心，廣泛傳播正能量，組織醫務人員事跡視頻拍攝，以紀實性鏡頭語言，從平凡崗位日常視角，生動展示醫務人員立足本職崗位的點點滴滴，精誠為患的感人事跡。下大力氣推進醫療行風建設走深走實［18］，營造風清氣正的醫療環境。以倫理委員會為抓手，規范醫療行為，切實保障患者權利。組織多種形式的醫患線下溝通交流活動，通過線上開展《長江學者講科普》《二十四節氣養生》等公益科普教育活動，成立臨床心靈關懷護理專業學組，身心并重，拓展服務內涵。醫院將加快醫學人文布局，建立以患者需求為導向的服務機制，切實將“以患者為中心”貫穿到醫療活動的每個環節、融入到每個細節。

2.3 應用信息技術 助力科學高效管理 以物聯網、云計算、人工智能等為代表的信息技術快速發展，與各行各業深入融合并強勁賦能，《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035 年遠景目標綱要》提出以數字化轉型整體驅動生產方式、生活方式和治理方式變革。醫療機構應緊盯時代發展前沿，緊跟國家發展大勢，用現代化信息技術為管理注入新活力、激發新動力。醫院以現代信息技術為引擎，著力提升管理效能。引入床旁交互系統，定制專用平板電腦，配合可伸縮支架。依托互聯網，實現醫護查房智能化、健康宣教生動化、家屬探視遠程化等功能，多維度提升醫療護理效率和服務品質。建設醫療物聯網一體化服務平臺，智能工卡管理、醫鬧呼救、手衛生依從性、高值耗材管理等與醫療質量安全密切相關的功能在臨床廣泛應用，為醫療管理提供了新抓手，實現全院物聯網全覆蓋，并做到數千張有源標簽漫游和無縫切換。建成加速康復外科數字化示范病房，研發“無線智能可穿戴患者生命數據采集與圍手術期全程監測系統”，實現全面感知、可靠存儲、早期預警、輔助決策的智能圍手術期管理模式，使住院患者在標準化的路徑指引下和實時連續的全程監測環境下，安全、快速康復。信息化技術手段能夠輔助管理人員對醫療糾紛做出有效預警，提高處置效能［19］。醫院將以互聯網醫院建設、5G 試點應用為契機，建設集線上投訴、動態跟進、檔案管理、數據分析、預警提示等功能于一體的醫療糾紛信息化管理平臺，助力醫療糾紛管理水平再提升。

在當前社會發展階段，無法完全避免醫療糾紛，但精準有力的管控能夠最大限度地防范、減少醫療糾紛的發生。空軍軍醫大學第一附屬醫院在“五個一”管理格局的保障下，住院患者醫療糾紛發生率年均0.01%，多年來一直保持在低位。下一步，通過強化醫院綜合管理，深化醫學人文培育，融合現代化技術，力圖將醫療糾紛管理的“試驗田”精耕成行業領域的“示范田”。