海軍軍醫眼科專業能力現狀及對策

周哲，胡佳麗

［作者單位］ 200052 上海，海軍特色醫學中心眼科（周哲）；海軍軍醫大學第三附屬醫院眼科（胡佳麗）

隨著科技的進步，海戰的模式經歷了翻天覆地的變化，這對海軍軍醫尤其是作戰一線的基層軍醫其眼科救治的技能提出了很高的挑戰，除了日常應對眼科常見病多發病外，還要熟練掌握海戰模式下眼外傷的快速救治方法。海戰眼外傷有別于陸戰傷，對于傷員搶救的黃金時間大幅縮短，治療方案也更為復雜，眼部脆弱又重要，這都是目前面臨的棘手問題。筆者通過實際調查，總結了一些問題，并提出優化方案。

1 提升海軍軍醫眼科專業能力的必要性

1.1 眼外傷比例增加 近年來，隨著海洋資源的進一步開發利用，以及海洋權益的激烈爭奪，發生海戰的風險明顯增加，各國都在加速發展海軍，加快海軍武器裝備的現代化，越來越多的高科技武器被大量使用，爆炸傷成為海戰中火器傷中最多的傷種［1］。汪峰等［2］報道在現代戰爭中頭頸部的外傷占整個外傷數量的25.37%～38.42%。其中眼部戰傷發生率呈逐漸增高趨勢，Heier 等［3］報道海灣戰爭中眼部外傷占傷員總數的13%。

1.2 海戰眼外傷傷情特殊 由于海水具有溫度低、滲透壓高、含菌量大等特點［4］，傷后創面浸入海水后，可加重傷情，導致不良預后。海上作戰區域局限、人員高度集中導致戰時艦員易受到爆炸物和海浪的沖擊導致落水以及部隊搶灘登陸作戰時，傷口受到海水的浸泡就很難避免，導致傷情加重。海戰傷的病理改變、臨床表現及救治措施都明顯有別于陸戰傷。除火器機械性損傷外，海水對傷口還會造成化學性損害和生物學損害。高滲的海水會引起細胞脫水，細胞內及組織間的水腫，局部微循環障礙，能量代謝紊亂，自由基等損傷因子生成增加，導致傷口損傷進一步加重。堿性海水還可以使受損的組織形成皂化脂肪或可溶性的堿性蛋白，加重傷口組織損傷。海水中存在大量的致病菌、微生物和污染物，可直接污染傷口導致感染［5］。

1.3 眼部組織結構復雜 眼組織精細脆弱，即使是微不足道的外力或細小異物彈片亦可造成眼部嚴重的損傷。視神經管和后部的眶隙使眼眶與顱腔直接相連［6］，且薄弱的眶尖部幾乎沒有抵抗強有力推進物的作用。當發生海戰傷時，眼部由于暴露易受到創傷和感染，導致眼瞼組織的缺失、眼球的破裂以及眶骨壁骨折，威脅患者視功能、甚至失明。同時由于毗鄰顱腦與鼻竇，眶壁骨折外傷可直接導致顱腦損傷，或因感染繼發眶蜂窩織炎向顱內擴散，嚴重威脅傷者的生命。

海戰中眼外傷傷情較陸戰特殊，且眼部組織結構復雜，這些都對海軍軍醫尤其是作戰一線的基層軍醫的眼科救治的技能提出了很高的挑戰。因此，提升海軍軍醫眼科專業能力存在一定的必要性和緊迫性。

2 軍醫大學眼科學教學存在的問題

2.1 缺乏海戰模式下眼外傷救治的專業教材 軍醫大學臨床醫學專業所使用的是人民衛生出版社出版的《眼科學》，屬于國家通用教材，書本涵蓋了眼科學基礎（涵蓋解剖、發育、生理、遺傳學、流行病學等）、眼科檢查、各部位常見疾病，對海軍疾病譜特點及海戰模式下眼外傷的防護與救治等方面缺乏相應的教材，針對性不強。

2.2 眼科學教學時長短、學生重視程度低 軍醫大學所設的眼科學教學課程通常在20 個課時左右，臨床輪轉實習2 至4 周不等（本科專業輪轉實習2 周，8 年制專業輪轉實習4 周），總體學習時長短。眼部組織精細，很多檢查及手術都在顯微鏡下完成，學生旁觀時未能看清全貌，且由于解剖復雜，導致一知半解，進一步降低了眼科學習的興趣。執業醫師考試眼科所占分數比例極小，學生對于眼科的重視程度低。

2.3 臨床實踐與部隊實際貼合不緊密 臨床實踐在軍醫大學附屬醫院完成，專科劃分較細，未能全面掌握所有眼科常見病多發病。一線救治需要在有限的設備支持下，快速思考、鑒別診斷，判斷輕重緩急，給出現場急救方案和措施，臨床實踐中對于這一塊的教學相對薄弱，與部隊實際貼合不緊密［7］。

3 基層軍醫眼科專業能力現狀及培訓存在的問題

3.1 基層缺乏眼科專科醫生，全科醫生眼科技能薄弱 基層軍醫大部分為醫學院校本科畢業生，缺乏眼科專科醫生，眼科相關知識均為本科學習階段所獲得，臨床實踐時間短，對于眼科常見病多發病的正確診斷和處置存在一定困難，僅21.9%的基層軍醫表示自己“了解眼的結構”及“能識別部隊常見眼病”［7］。對于海戰傷等特殊類型眼外傷的緊急救治更是難上加難。

3.2 基層缺乏眼科常用設備 以福建基地某岸勤部醫院為例，該基層醫院僅配備視力表燈箱、色盲圖譜，缺乏眼科最基礎的裂隙燈和眼底鏡，艦艇更是缺乏眼科常用設備［8］，日常臨床工作主要依賴于基層軍醫理論知識儲備、問診、查體及臨床經驗診治，導致很多眼科疾病延誤診斷和治療。

3.3 基層軍醫缺少眼科進修或培訓機會 基層軍醫日常醫療服務工作持續時間長，人員在位率要求高，無法獲得充足的時間進行臨床思維和技能培訓的繼續教育。約80%的基層軍醫沒有或者較少獲得到醫院進修的機會［9］。每年海軍軍醫大學均會組織各類學習班和進修班，但沒有眼科專科培訓班，基層軍醫缺乏系統學習眼科知識和技能的機會。

4 海軍軍醫眼科專業能力提升方案

4.1 緊貼海軍部隊特點，優化教學材料及授課方式 應針對海軍部隊遠航、海戰等特點，撰寫緊貼海軍部隊特點的眼科學教材，重點突出遠航常見病多發病的診治以及海戰眼外傷的一線救治方法。除了使用傳統講授式教學模式（lecture?based learning，LBL）外，可以采用基于問題教學（problem?based learning，PBL）及基于團隊教學（team?based learning，TBL）相結合的方式，充分發揮學生的主觀能動性［10-11］，強化眼科臨床思維能力，促進基礎向臨床、書本向實踐技能的轉化［12］。

4.2 增加基層軍醫眼科培訓機會 可在軍醫大學開展眼科技能培訓班，進一步提升基層軍醫的眼科知識儲備和技能操作。同時，可采取鼓勵教員結合代職、軍事醫學鑒定等時機進行基層部隊短期培訓，也可考慮定期安排青年教員深入基層單位進行面對面授課，對于基層軍醫在日常工作中遇到的眼科問題進行統一解答與指導，并對海戰眼外傷的一線救治組織模擬演練。

4.3 利用信息化平臺普及眼科專業知識和技能 除了基層軍醫需要掌握一定的眼科知識和技能外，衛生員同樣需要普及相關的知識和技能。結合部隊實際工作需求，可以利用網絡平臺，進行空中授課或視頻講解。對于晦澀難懂的部分，可以通過視頻講解的模式表述清晰，同時通過大量的圖片，加深基層軍醫和衛生員對于眼科知識的了解。除此之外，還可以通過醫學模擬訓練平臺［13］，逐步形成眼科學一體化網絡培訓體系。

4.4 基層部隊及艦艇配備基礎眼科檢查設備 由于對眼科了解的不足，一線部隊對于眼科常用診療設備的理念老舊，停留于視力和色覺2 大項目之上。隨著現代技術的變革，眼科診療設備趨向便于攜帶、使用方便。手持式裂隙燈、眼底鏡、眼壓計等儀器應該成為基層衛生隊的必備儀器。

新時代下，海軍部隊面臨一系列的改革和挑戰，對于軍醫的要求也提升到了一個新的高度。以往的教材、儀器、教學模式和培訓方法已經無法滿足日常工作的順利開展，更是嚴重影響了戰時緊急模式下的急救。應當立足改革的大背景下，結合部隊實際工作需求，使眼科的教學工作始終做到面向戰場、面向部隊、面向未來。