后腹腔鏡腎切除術與開放手術對腎結核的療效及安全性的對比分析

高雪松，賈卓敏，王毅，趙豫波，王希友，沈誕，徐衍盛

［作者單位］ 100048 北京，解放軍總醫院第三醫學中心泌尿外科臨床醫學部

腎結核是在青壯年男性人群中較為常見的肺外結核病變，其發病率在近年來出現增高趨勢［1-3］，患者發病早期缺乏明顯癥狀，隨著病情發展，患者會出現尿頻、尿急、血尿等癥狀，對患者的日常生活造成嚴重影響，生活質量水平下降［4-5］。腎切除術是臨床上治療腎結核的主要手段，過去腎結核多選擇傳統開放手術，盡管可將病灶有效去除，但手術創傷嚴重，術后并發癥多。隨著微創技術的不斷發展，后腹腔鏡下腎切除術逐漸被用于腎結核治療中，取得了良好的效果。本研究對比傳統開放手術與后腹腔鏡腎切除術對腎結核的治療效果及安全性。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2015 年7 月至2020 年6 月中國人民解放軍總醫院第三醫學中心泌尿外科收治的接受后腹腔鏡腎切除術治療與接受傳統開放手術治療的腎結核患者作為研究對象，分為觀察組和對照組，各18 例。觀察組中有男11 例、女7 例，年齡為20～55 歲［（34.67±9.24）］歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級分為Ⅱ級12 例、Ⅲ級6 例；對照組中有男10 例、女8 例，年齡為19～56 歲［（34.23 ±9.47）歲］，ASA 分級分為Ⅱ級11 例、Ⅲ級7 例。比較2 組患者的性別、年齡、ASA 分級，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）經尿常規、結核桿菌檢查、靜脈腎盂造影檢查，確診腎結核；（2）具備腎切除術指征；（3）年齡≥18 歲；（4）對手術方案知情同意，簽署知情同意協議；（5）臨床資料保存完整。

排除標準：（1）合并嚴重感染、惡性腫瘤；（2）合并糖尿病、高血壓等慢性基礎疾病；（3）伴有精神障礙；（4）除死亡外，因其他原因中途失訪，脫落研究；（5）合并凝血功能障礙。

1.2 方法 觀察組接受后腹腔鏡腎切除術，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，術中患者體位選擇健側臥位。于患者腋后線十二肋緣下穿孔作2 cm 的觀察孔，將腹腔鏡置入，采用血管鉗將腰背筋膜分離，將水囊置入，對腹膜間隙進行擴張，再于腋中線髂嵴上方2 cm 處、腋前線肋緣下2 cm 處以及腋前線平髂嵴處穿刺作主操作孔、副操作孔；手術器械置入，對腹膜后脂肪進行清理；將腰大肌分離，將腎周筋膜縱向切開，沿著腎實質表面對腎實質與腎周脂肪進行分離，采用超聲刀將粘連銳性分離，使腎臟結核病灶及周圍腎實質顯露，再采用超聲刀對腎門脂肪組織進行緩慢地鈍性分離；沿著腎動脈搏動方向打開血管鞘，采用直角鉗游離腎動脈，血管夾將腎動脈夾閉，超聲刀于腎臟結核病灶邊緣0.5 cm 處將其切除，采用雙極電凝止血，再采用2-0 可吸收縫線縫合腎實質；將血管夾打開，確認無活動性出血后將手術器械撤出，留置引流管，關閉切口。

對照組接受傳統開放手術，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，術中患者體位選擇健側臥位。于第11 肋與第12 肋中間作切口，將皮膚、皮下組織切開，將腹膜向內側推開，顯露腎周筋膜；將腎周筋膜分離；將腎動脈血流阻斷，在腎周筋膜外鈍性分離腎臟及其內容物；對腎臟蒂部進行解剖，采用血管夾夾閉腎動脈、腎靜脈，采用電切刀于腎結核病灶邊緣0.5 cm 處將病灶切除，再沿著創面將正常的腎實質切除3～5 cm；采用4-0 可吸收縫線對創面出血點進行縫合，采用2-0 可吸收縫線對腎實質進行縫合，將腎動脈打開，確認無活動性出血后，留置引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標 （1）總有效率。療效評價標準為：①顯效：臨床癥狀基本消失，尿常規顯示無異常，靜脈腎盂造影顯示腎結核病灶完全吸收，結核桿菌培養結果顯示為陰性；②有效：臨床癥狀有所減輕，尿常規恢復正常，靜脈腎盂造影顯示腎結核病灶部分吸收，結核桿菌培養結果為陰性；③無效：臨床癥狀未減輕，尿常規顯示異常，靜脈腎盂造影顯示腎結核病灶未吸收，結核桿菌培養結果顯示為陽性。總有效率=［（顯效例數+有效例數）/總例數］×100%；（2）手術情況（手術時間、術中出血量）、術后留置尿管時間、住院時間；（3）術后疼痛評分。于術后第1～3 天，采用視覺模擬評分法（VAS）評估，VAS 法分值范圍為0～10 分，得分越高，疼痛感越強烈；（4）術后炎性因子指標。于術后第1～3 天，采用免疫透射比濁法測定C 反應蛋白水平，采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素?6 水平；（5）術后并發癥發生率、術后復發率（術后隨訪12 個月，統計術后6 個月、12 個月的復發率）；（6）生活質量評分。對患者出院30 d 后的生活質量進行統計分析，采用由世界衛生組織制訂的生活質量評定簡表（WHOQOL?BREF）評估患者生活質量，量表分為生理、心理、環境、社會關系4 個維度，單個維度最低0 分，最高100 分，得分越高，生活質量越好［6］。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組患者的總有效率情況 觀察組總有效率達到100.0%，對照組患者總有效率為88.9%。見表1。

表1 觀察組和對照組患者的總有效率情況［例（%）］

2.2 觀察組和對照組患者的手術情況、術后留置尿管時間、住院時間比較 觀察組的手術時間長于對照組（P＜0.05），但觀察組的術中出血量少于對照組（P＜0.05），觀察組的術后留置尿管時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組患者的手術情況、術后留置尿管時間、住院時間比較（±s）

表2 觀察組和對照組患者的手術情況、術后留置尿管時間、住院時間比較（±s）

注：與對照組比較aP＜0.05

對照組（n=18）觀察組（n=18）住院時間（d）8.49±1.91 6.32±1.47a組別 手術時間（min）67.16±10.59 82.47±13.22a術中出血量（ml）94.65±27.92 39.27±6.35a術后留置尿管時間（d）3.57±1.10 1.98±0.63a

2.3 觀察組和對照組患者的術后疼痛評分、術后炎性因子指標比較 術后第1～3 天，觀察組的疼痛評分、C 反應蛋白水平、白細胞介素?6 水平相比于對照組均更低（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組患者的術后疼痛評分、術后炎性因子指標比較（±s）

表3 觀察組和對照組患者的術后疼痛評分、術后炎性因子指標比較（±s）

注：與對照組比較aP＜0.05

組別疼痛評分（分）術后第2 天3.74±0.81 2.79±0.74a術后第3 天21.07±2.98 18.10±2.43a術后第3 天2.95±0.78 2.10±0.67a術后第1 天4.52±1.07 3.46±0.91a C 反應蛋白（mg/L）術后第1 天8.97±1.65 7.32±1.20a術后第2 天7.93±1.50 6.41±1.24a術后第3 天6.80±1.54 5.27±1.19a術后第2 天23.49±3.15 20.34±2.50a白細胞介素?6（ng/L）術后第1 天26.54±3.09 23.56±2.41a對照組（n=18）觀察組（n=18）

2.4 觀察組和對照組患者的術后并發癥發生率比較 觀察組的術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組患者的術后并發癥發生率比較［例（%）］

2.5 觀察組和對照組患者的生活質量評分比較與治療前相比，2 組患者治療后的生活質量評分均增高（P＜0.05）；治療后，觀察組的生活質量評分高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組和對照組患者的生活質量評分比較（分，±s）

表5 觀察組和對照組患者的生活質量評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較aP＜0.05；與對照組治療后比較bP＜0.05

組別對照組（n=18）治療前治療后觀察組（n=18）治療前治療后生理心理環境社會關系73.81±5.20 80.34±6.42a 73.23±5.14 80.87±6.17a 73.34±5.31 79.16±5.23a 73.18±5.09 79.83±5.40a 73.40±5.16 83.92±5.71ab 73.96±5.17 84.05±6.59ab 73.45±5.13 83.39±6.28ab 73.52±5.49 84.47±5.78ab

2.6 觀察組和對照組患者的術后復發率比較 術后隨訪6 個月、12 個月，觀察組與對照組的復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

表6 觀察組和對照組患者的術后復發情況比較［例（%）］

3 討論

腎結核具有較高的病發率，常見于20～40 歲的青壯年，其中男性患者占比更大，90% 的患者病發多為單側。腎結核是一種病程漫長的泌尿系統結核病變，典型癥狀包括尿頻、尿急、尿痛等癥狀，部分患者則會出現血尿、腰痛的癥狀。患者腎臟由于長期受到結核桿菌的感染，其腎臟組織會受到嚴重損傷，導致腎功能受損，隨著病情加重，其腎功能逐漸喪失，嚴重危害到患者的生命安全［7-9］，因此，臨床上主張對腎結核進行積極地治療。

臨床上對于腎結核的治療以手術為主，手術以腎部分切除術為主，傳統的腎部分切除術主要是指開放手術，主要是通過打開腹腔，采用電切刀將腎臟結核病灶切除，將部分腎實質切除，達到控制腎結核病情進展的目的［10-11］。隨著微創醫學的不斷發展，腹腔鏡技術在腎部分切除術中逐漸得到應用，相比于傳統的腎部分切除術，腹腔鏡手術可縮小手術切口，無需作大切口，僅需穿刺作小切口，置入腹腔鏡后利用腹腔鏡對腹腔情況進行探查，明確腎臟結核病灶后，再穿刺作操作孔，醫師在腹腔鏡直視下操作，可對腎臟結核病灶進行精準切除，兼具微創性和有效性［12-13］。而后腹腔鏡技術是在腹腔鏡技術基礎上發展而來的一種新型微創技術，后腹腔鏡手術主要是指經后腹腔入路進行手術操作，該手術無需將腹膜切開，通過對腹膜后間隙擴張，在腹膜后間隙建立工作通道，手術醫師可在相對封閉的腹腔環境中完成手術操作，可減輕手術操作對患者腹腔內環境的刺激［14-16］。采用后腹腔鏡腎切除術能減少對患者的二次傷害，創傷小，對患者其他腎臟組織的干擾更小，能最大程度地確保患者機體運行的穩定性。患者在后期恢復時間更快，患者術后出現感染等并發癥的概率更小，手術安全性更高，更具有臨床使用的價值。

本研究中觀察組接受后腹腔鏡腎切除術，對照組接受傳統開放手術，比較研究結果后發現：（1）觀察組總有效率均達到100.0%，對照組患者總有效率為88.89%，且觀察組與對照組術后隨訪6 個月、12 個月的復發率無差異，說明后腹腔鏡腎切除術、傳統開放手術對腎結核的治療效果相當，均可有效控制病情，減少復發。（2）觀察組的手術時間長于對照組，但觀察組的術中出血量少于對照組，觀察組的術后留置尿管時間、住院時間均短于對照組，觀察組術后第1～3 天的疼痛評分、C 反應蛋白水平、白細胞介素?6 水平相比于對照組均更低，觀察組的術后并發癥發生率低于對照組，說明后腹腔鏡腎切除術可減輕患者的手術創傷，減少術后炎性因子滲出，降低術后并發癥發生風險，避免影響到患者術后恢復。（3）治療后，觀察組的生活質量評分高于對照組，這主要是因為后腹腔鏡腎切除術可減少患者術后并發癥，減輕術后疼痛感，使患者術后盡快恢復身體機能，進一步減輕對患者生活質量造成的不良影響。

綜上所述，后腹腔鏡腎切除術用于治療腎結核可達到與傳統開腹手術相當的治療效果，對患者病情進行有效控制，減少術后復發，還在減輕術后疼痛感、減少術后炎性因子滲出、降低術后并發癥風險、加快術后康復進展、提升生活質量水平方面更具有優勢。