一種基于合理用藥原則的線上抗生素電子處方審核系統

張潔林，金柔男，陸佳升，賈彥，匡明，劉紅櫻

［作者單位］ 200030 上海，智云健康科技集團

在疫情常態化背景的當下，線上醫療資源正在持續增加。據國家衛健委數據，截至2021 年6 月，全國互聯網醫院已達1 600 余家。面對如此龐大的“互聯網+醫療健康”產業集群，如何加強對互聯網醫院的監管，保證互聯網醫院線上診療的安全與合法性成為亟待解決的問題。截至2021 年7 月，全國已出臺150 條互聯網醫院相關政策（除銀川外，其他均為國家級和省級政策），政策體系日趨完善。互聯網醫療模式下電子處方的大數據流轉勢在必行，在線處方審核工作的重要性逐漸凸顯。當前越來越多互聯網醫院因不合理用藥給患者造成了潛在的安全隱患。如何在新時期開展行之有效的合理用藥監管工作，已成為“互聯網醫療模式”下涉及用藥安全的重要命題［1］。

基于上述原因，智云健康通過循證醫學的方法，結合醫學文本挖掘等先進人工智能技術，開發了合理用藥管理系統，分期實施項目規劃。最終實現互聯網醫院處方的事前提醒、事中控制、事后追溯的全過程閉環管理。抗生素是指由細菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產生的具有抗原體或其他活性的一類物質［2］。抗生素一直以來是國家重點監管藥品，也是線上高頻處方，前期以此作為切入點，構建多方認可的處方審核公共規則，對用藥方案的合理性及合規性兩方面進行智能的審核輔助，以保障藥師實施處方審核的科學、規范［3］。本研究探討了在互聯網醫院平臺上運用基于合理用藥原則的抗生素藥物電子處方審核智能系統的應用。

1 總體設計

1.1 系統構架

根據需求分析完成系統的主要功能設計，合理用藥系統的主要功能模塊包括以下模塊見圖1。

圖1 合理用藥系統的主要功能模塊

1.1.1 數據處理模塊 根據前端在線問診及在線開方中收集的關鍵信息，提供處方信息管理、處方上傳管理、醫囑藥品管理等功能。將信息字段提取后結構化。

1.1.2 風控引擎模塊 依據《銀川市互聯網診療服務規范（試行）》等互聯網醫院政策文件，及《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》等藥品管理條例［4-6］，設置紅線攔截，包括但不限于特殊使用級抗生素、傳染病和急重癥診斷等。

1.1.3 合理用藥引擎模塊 未進行風控攔截的數據，流轉到合理用藥引擎，形成3 級反饋：事前攔截、事中警示和事中提醒。主要提供藥物相互作用、藥物過敏史、特殊人群用藥、禁忌證、用法用量、適應證、重復用藥審查等功能。該功能對疑似不合理用藥處方進行審查篩選。

1.1.4 藥師雙審模塊 通過1～3 步，處方信息流轉至審方藥師，進行人工審方（雙審），進一步識別系統未識別處方問題，保證處方安全合理。

1.1.5 處方點評模塊 主要提供待點評處方選定、處方醫囑點評及評價報告管理等功能。整套合理用藥管理系統，通過合規和合理2 個方面，對用藥進行管理，可以避免開具互聯網場景禁用藥品、提升醫生處方質量、減少審方過程中人為遺漏、疏忽及誤差。

1.2 場景流程與應用設計

智云合理用藥系統與線下醫院或藥店的信息系統對接后，實時采集各醫療機構/藥店電子處方，歸集到智云處方審核平臺，開展集中審核。處方前置審核系統采用“兩審兩攔截”，即系統初審和審方藥師復審，系統攔截和審方藥師攔截。源頭一旦出現有風險的處方，醫生修訂或執行處方后，系統自動捕捉流入到藥師審方中心，審方中心藥師結合患者個體進行2 次審核，對于確認有用藥風險的處方，可退回要求醫生重新修改［7-9］。見表1。

表1 各場景處方流程與合理用藥系統的應用設計

1.3 藥學知識庫建設

通過人工智能醫學文本識別技術和知識圖譜構建技術，針對海量合理用藥數據構建處方審核知識圖譜，包括疾病臨床路徑圖譜、藥品圖譜、相互作用圖譜、患者案例圖譜等內容，為用藥監護、合理用藥提供決策支持。進一步基于知識圖譜中的藥物與藥物的相互作用方式及類型，從適應證、禁忌證/慎用證、用法用量、重復用藥、相互作用、配伍禁忌、特殊人群和藥物過敏8 個維度對用藥進行合理性評估，連通互聯網醫院的處方流轉信息。知識庫構建根據藥品說明書、臨床用藥須知、臨床用藥指南等基本知識庫制訂用藥規則，藥師根據互聯網場景實際需求對藥品規則進行管理，通過設定警示等級、提示信息等方式規范處方開具。確保處方審核的科學、規范［8］。見表2。

表2 合理用藥系統的處方審核維度

1.4 規則管理

1.4.1 設置3 級反饋 1 級反饋：事前攔截指一旦用藥錯誤，給患者造成危害的性質最為嚴重。包括：適應證不符、年齡不符、性別不符、用藥途徑不符、用量超上限、開方天數超上限、過敏史禁忌。將以上問題及時“攔截”并反饋開方醫生進行修改調整，否則不予通過。舉例：帶狀皰疹患者開具頭孢拉定膠囊，其說明書的適應證為呼吸系統、生殖泌尿系統和軟組織感染，系統予以攔截返還醫生進行修改調整；2 級反饋：事中警示指一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害風險等級較1 級低。包括禁忌證、重復用藥、配伍禁忌，通過“警示”標注，開具處方時對醫生進行提醒，醫生修改處方或再次確認方能開具處方。舉例：人工牛黃甲硝唑片與牛黃解毒片聯用，屬于治療重復用藥；3 級反饋：事中提醒指提醒特殊人群（肝腎功能不全、妊娠、哺乳、兒童、老人）、相互作用。通過事中“提醒”標注，開方醫生進行處方信息復核、調整，提高后續藥師審方通過率。舉例：醫生給某一兒童開具鹽酸左氧氟沙星片，需提醒醫生18 歲以下兒童服用有導致肌腱炎和肌腱斷裂的風險。

1.4.2 重視藥劑師的培訓工作 人工審核結果與藥師的主觀判斷有關。由于藥師專業能力、知識儲備和主觀判斷標準的差異，每個藥師的審核處方的速度和質量有差異。處理方法和對策：定期組織審方的規劃化培訓，開展學術交流會、專題講座以及專題報告。盡量做到各藥師審方結果的同質化，減少主觀性差異［10］。

2 應用

2.1 資料與方法

隨機抽取合理用藥系統上線前2020 年7-9 月線上抗生素處方作為對照組，平臺穩定運行后2021 年7-9 月抗生素處方作為觀察組，對2 組處方進行點評，統計上線前后處方攔截次數和審方時間。所有數據均由2 名課題組成員分別核查，確認數據完全一致后進行分析。

2.2 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料均采用Shapiro?Wilk 法進行正態性檢驗，符合正態分布的數據，采用±s 進行統計描述。P＜0.05 表示差異有統計學意義

2.3 結果

2.3.1 處方攔截次數 在使用合理用藥管理系統后，抗生素處方攔截次數逐月減少，由正式投入前的每月19.53 萬次減少到5.73 萬次（月均處方總量1 500 萬次）。表明通過系統的自動提示，醫生開具合理處方的意識正在逐漸提升，醫生線上接診效率大幅度提高，使患者的安全用藥得到進一步的保障。見表3。

表3 合理用藥系統上線后的處方攔截次數（萬次）

2.3.2 處方審核時間 系統上線后醫囑開具和處方審核時間明顯縮短。和上線之前所花費的時間相比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 醫囑開具時間與處方審核時間的對比（s，±s）

表4 醫囑開具時間與處方審核時間的對比（s，±s）

年份2020 年2021 年t 值P 值醫囑開具時間31.5±1.5 15.3±0.7 5.012＜0.05處方審核時間21.3±1.8 14.8±0.5 5.613＜0.05

3 討論

3.1 區域合理用藥系統整體效果

智云互聯網平臺和線下醫院配置同一套抗生素藥學知識庫，審方平臺采用“兩審兩攔截模式”，真正實現了處方事前、事中、事后3 個維度的全方位的同質化用藥管理。目前審方平臺全國單日處方審核量超50 萬張，其中抗生素處方占比25.10%，前置審核率覆蓋100%，處方合格率95.4% 以上。前期通過對比分析系統上線前后的處方發現，其中上線前問題最多的用法用量問題數量占比由34.23%降到3.76%。

3.2 處方攔截次數下降

系統上線后，首先對各藥品用法用量進行了重點維護，主要從給藥途徑，給藥頻率，給藥實際劑量，累積劑量，校正劑量等方面著手，根據適應癥、體重、年齡對給藥劑量進行精細化計算。對予不符合系統預設的，給予1 級事前攔截和2 級事中警示。系統里所有藥物均限制了日極量，對于超過極量的給予剛性攔截以保障用藥安全。在給藥途徑上，與說明書相違背的，也直接實行了剛性攔截，醫生需根據提示更改處方內容方可進入后續環節。平均處方攔截次數從19.53 次降至5.73 次，成效顯著。

3.3 醫囑開具時間和處方審核時間縮短

使用合理用藥管理系統上線后，抗生素處方醫囑開具時間和處方審核時間明顯縮短。醫囑開具時間從上線前（31.5±1.5）s，下降至（15.3±0.7）s藥師的處方審核時間從（21.3±1.8）s 降至（14.8±0.5）s。在保證處方準確率的前提下大大提升了平臺醫囑開方和藥師審方效率，給患者帶來更好的就醫體驗。

4 結論

合理用藥與患者生命和健康息息相關。在互聯網醫療大背景下，借助云計算和大數據等先進技術，以信息化、智能化、規范化的處方審核平臺為支撐，加強整體藥師的隊伍建設，并逐步推進藥師服務能力的升級和轉型，最終實現在線處方審核與互聯網的有效結合將成為未來合理用藥領域最重要的改革創新點之一。

智云通過探索合理用藥管理系統在互聯網醫院場景下抗生素處方審核中的應用，改進了原有安全用藥的管理模式，為互聯網用藥增設了一道防火墻。藥師根據基本數據庫及實際情況實時維護和修訂藥品規則，從源頭上控制不合理用藥的發生，保障了互聯網患者的安全用藥，提高了處方規范的整體水平，從而為新醫改背景下互聯網醫療處方質量的持續改善提供有力的技術支撐服務。