海軍南方某部隊赴北方高寒區駐訓期間成批量凍傷的調查分析及處置體會

查選平，陳新雨，林妹，雷馥銘，孫偉，周淑蓉

［作者單位］ 524000 廣東 湛江，解放軍南部戰區海軍第一醫院燒傷整形外科（查選平、林妹、雷馥銘、孫偉、周淑蓉）；解放軍92057 部隊保障部衛生科（陳新雨）

2018 年底及2019 年底海軍南方某部隊在嚴寒季節分2 批前往北方高寒區某綜合訓練場進行野外駐訓，雖有充分的準備，但仍分別有106 例和38 例官兵發生凍傷，發生部位主要以四肢末端尤以足前部凍傷為主，影響行軍及武器操作。因駐訓時及返程途中醫療條件有限，部分傷肢腫脹加重，創面發生感染。返回南方駐地后檢傷分類，并按CITE 創面診治原則進行醫療處理，效果滿意，無傷殘發生。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年底及2019 年底海軍南方某部隊分2 批前往北方高寒區某綜合訓練場駐訓期間發生的大批量凍傷病例144 例，其中2018 年3 500 名駐訓人員中106 例凍傷，2019 年2 800 名駐訓人員中38 例凍傷。凍傷原因均為嚴寒時野外訓練。2 組人員的構成、裝備、訓練場所、課目等基本相同，但2018 年駐訓時遭遇較強寒流，氣溫約?35℃，2019 年駐訓時的氣溫約?20℃。

1.2 方法 接到指令后，醫院成立以燒傷專業為主的包括皮膚、骨科、藥劑等專業的醫療小組。待部隊返回南方軍營駐地，將凍傷傷員集中，醫護人員現場進行檢傷分類。將所有傷員分成3 類進行治療。同時統計各度凍傷人數、凍傷部位和凍傷發生時機等。

Ⅰ度凍傷，多有傷處麻木、疼痛、輕度腫脹，以麻木為主，無皮膚破損。在部隊營區原地治療，由醫生給予指導，每日例行報告1 次，如有異常則隨時會診。治療措施：停止訓練1 周；抬高患肢以消腫；每日用溫水浸浴傷肢2 次，每次半小時；有麻木癥狀者口服鹽酸山莨菪堿、甲鈷胺；疼痛者另加口服芬必得。

Ⅱ度凍傷，創面不大，水皰較小未破，無感染，且傷肢腫脹不明顯，進行門診治療，均有麻木、疼痛，以痛為主。除采用上述Ⅰ度凍傷的處理措施外，至醫院門診行破傷風抗毒素皮試及肌肉注射后回原單位休養2～3 周，并口服頭孢類抗生素5 d，每3 d 復診1 次。

Ⅲ度凍傷，創面較大或感染，水皰已破，傷肢腫脹明顯，Ⅲ度凍傷者皆住院治療，均有麻木、疼痛，以前者為主且較重。患者凍傷部位全部是在四肢，因駐訓及返程路途中醫療條件有限，凍傷初期未得到及時有效的治療和處理。入院時間為傷后3～7 d，凍傷部位腫脹明顯，部分創面已潰爛化膿，可聞及腥臭異味，部分焦痂發黑。入院后傷肢均用40～42℃恒溫水浸泡30 min 進行復溫1 次，改善血液循環，之后用生理鹽水沖洗，清潔創面，擦干后用0.5% 碘伏消毒。其后按CITE 創面/傷口診療原則處理凍傷創面，大角度（45°～60°）持續抬高患肢以快速消腫及減少創面滲出［1］，直徑1 cm 以下的小水皰予以保留，不刺破；其余較大水皰均于低位刺破引流皰液；部分創面腐爛皰皮予以剪除。取傷口分泌物行細菌培養+鑒定+藥敏試驗。創面消毒后紗布覆蓋，6 號彈性網套包扎固定。破傷風抗毒素1 500 U 肌肉注射。同時予以抗感染、抑酸護胃、改善微循環、營養神經、紅外線照射、保暖等治療。對于直徑小于2 cm 的Ⅲ度凍傷創面行干燥療法，以保痂并爭取痂下愈合，直徑大于2 cm 的Ⅲ度創面行清創+持續封閉負壓引流（VSD）術；對于Ⅲ度創面待消腫及壞死界限清楚后行切痂+局部皮瓣轉移修復。術后繼續抗感染、改善微循環、換藥等治療，始終堅持大角度（45°～60°）持續抬高患肢以持續消腫及預防腫脹復發。對于感染控制較好的小肉芽創面，外涂重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠以促進愈合。

1.3 統計學處理 采用Excel 軟件對數據進行處理。計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凍傷總發生率及不同程度凍傷發生率 2018 年底的3 500 名駐訓人員中106 例凍傷，2019 年底的2 800 名駐訓人員中38 例凍傷，凍傷發生率分別為3.03% 和1.36%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組凍傷病例均以Ⅰ度凍傷最多，發生率分別為2.63%和1.04%。見表1。

表1 2018 年與2019 年駐訓凍傷病例的不同程度凍傷及總凍傷情況比較［例（%）］

2.2 凍傷部位 2 組凍傷病例均為局部凍傷。凍傷部位有足前部、足跟、手和耳廓，而足前部是最高發部位，2018 年和2019 年占比分別為90.6% 和81.6%，均明顯高于同組的其他部位，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2018 年與2019 年駐訓凍傷病例的凍傷部位分布情況比較［例（%）］

2.3 凍傷發生時機 2 組凍傷病例中，站立半小時以上凍傷者分別有81 例和29 例，占比分別為76.4%和76.3%；其他時機分別有25 例和9 例，占比分別為23.6% 和23.7%。同組內2 種時機占比差異均有統計學意義（P＜0.05），2 組間同一時機占比差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 2018 年與2019 年駐訓凍傷病例的凍傷發生時機比較［例（%）］

2.4 治療結果 2 批共144 例凍傷患者中只有2 例（左踇趾，右示指）Ⅲ度凍傷者行皮瓣手術修復，其余均按上述的抬高患肢消腫、藥物、換藥、VSD 等非手術方法而治愈。2018 年底的2 例患者的傷足在傷后1 年仍感麻木。創面未感染的13 例Ⅱ度凍傷患者的凍傷處在愈合后遺留色素沉著。入院時已有創面感染的6 例Ⅱ度及4 例Ⅲ度凍傷患者愈合后遺留瘢痕，影響外觀，但對功能無明顯影響。

3 討論

我國幅員遼闊，國土覆蓋從熱帶到寒帶，各部隊需有全域作戰能力。為錘煉在嚴寒環境的軍事能力，海軍某南方部隊每年“三九”寒冬跨區到北方高寒區進行訓練。凍傷是寒區部隊冬季軍事作業的常見傷病，嚴重影響寒區部隊冬季巡邏執勤工作，甚至危及生命，是造成部隊非戰斗減員的重要原因，也一直是目前軍事醫學研究的重點問題之一［2-3］。

由本研究所得的數據可知，南方部隊赴北方高寒區駐訓雖經充分、細致的防凍準備，但仍有以淺度凍傷為主的成批凍傷發生。由此可以預測在戰時凍傷發生情況可能更嚴重；且溫度越低則凍傷發生率越高。防凍傷尤其是防極低氣溫對執行軍事任務的軍事人員損傷的研究仍要加強。

本研究顯示，2 組凍傷病例中足部凍傷占絕大多數。嚴寒中站立超過半小時可能是造成足凍傷的主要原因。推測原因可能與長久站立使足部靜脈血、淋巴液淤滯有關。這提示在嚴寒環境下應盡量避免超過半小時的站立。2 組4 例Ⅲ度凍傷中，慢性甲溝炎2 例，皮炎后瘢痕1 例，外傷后瘢痕1 例。這提示有足部炎癥或外傷病史者更應做好防凍傷。

足部凍傷后影響行走等基本功能，對完成軍事任務有重要不利影響［4-5］。因駐訓特別是野外拉練時（接近1 周時間），經常是“背靠背”式，演習課目一個接一個，很難做到凍傷后及時脫離寒冷環境和復溫等治療。因此，為預防凍傷特別是防止肢體壞死等嚴重情況的發生，除既往文獻強調的要了解駐訓地的氣候，準備好防凍的服裝、藥物、方法等外，筆者認為一定要提前告知參戰、參訓官兵，四肢輕微外傷也可能引起截肢、死亡等嚴重后果，使其高度重視個人防護，教會其辨別四肢末梢血運的方法，做到危重情況早發現、早處理。

局部凍傷是否能及時正確處置，對凍傷的程度及預后會明顯不同。對外傷的處理，絕大多數傷員、醫護人員及諸多文獻關注的是去除病因、藥物和手術［6-7］。而實際上，傷后都有腫脹的過程，若腫脹不及時消退，傷口或創面愈合將延遲或不佳，可能引發感染、筋膜間隙綜合癥，致肢體壞死而截肢，甚至死亡。筆者基于十余年臨床經驗，觀察到“腫脹不消，傷口難愈”具有普遍性的現象，總結出以消腫為中心環節的肢體外傷后的CITE 診療原則［1］，多年臨床實踐證實其簡單實用，效果良好，尤其便于基層實施。C（cause）指發病原因和去除病因，例如凍傷者要注意復溫與保暖，糖尿病足應首先控制血糖等；I（inflammation）指創面的炎癥，包括感染性炎癥和非感染性炎癥（如過敏性皮炎等），要通過抗感染或應用甾體或非甾體抗炎藥控制、減輕、消除炎癥；T（tissue and transplantation）指清除創面壞死組織（即清創）及皮膚（皮瓣或皮片）移植修復術；E（edema）指創面水腫或腫脹是創面形成、不易愈合及復發的重要、常見原因，治療全程均要注意“消腫”。因此，筆者認為，凍傷后除要盡快脫離致冷環境，及時復溫保暖，改善微循環，抗感染等常規措施外，一定要告知駐訓人員肢體腫脹不及時消退的危害性，通過抬高患肢的簡單方式，有效地消除肢體凍傷后的腫脹。

成批傷對部隊影響較大［8-9］。醫護人員面對的不僅是患者還有其單位領導，甚至患者家屬。在受傷初期，患者及單位領導都處于緊張狀態，在救治的同時必須做好安撫工作。有效管理成批凍傷患者需要有效的分流［10-11］。在大規模凍傷事故中，準確對受傷人員進行現場分類，并在有限的時間內迅速將患者妥善安置和及時施救，可體現醫護人員處置突發事件的專業素質和應急能力，明顯增強患者對醫護人員的信任。本研究中根據檢傷分類的結果，將占絕大多數的Ⅰ度凍傷患者留在部隊營區原地治療，同時醫院給予指導，而將有限的醫療資源重點用于救治占少數的深度凍傷患者，這不僅使深度凍傷患者得到優質的診療，也使部隊整體保持穩定，同時也提高基層部隊醫護人員的醫技水平，一舉多得，效果良好。

綜上所述，盡管我軍防寒的裝備及方法已取得長足進步，但嚴寒天氣時野外駐訓仍可能發生成批量凍傷，防寒防凍的研究仍需加強；處理成批傷在堅持檢傷分類、分級救治等戰傷救治原則的同時，CITE 創面診治原則的“腫脹不消，傷口難愈”和以消腫為中心環節的肢體外傷的救治理念值得宣傳和應用。