MRI特征在胎盤植入疾病分型中的價值

吳秀麗 周榮真 鄭珂 林雙翔 王官良

胎盤植入疾病（placenta accreta spectrum，PAS）是指胎盤的異常黏附和侵襲的整個疾病范疇［1］，根據胎盤植入深度分為3型：粘連型胎盤植入（placenta accreta，PA），植入型胎盤植入（placenta increta，PI），穿透型胎盤植入（placenta percreta，PP）。2019年，國際婦產科聯盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）將PI型胎盤植入和PP型胎盤植入合稱為侵襲性胎盤植入［2］。近年來，隨著剖宮產數量增加和產婦年齡提前，PAS發病率正逐年增加［3］，是導致產后出血、圍生期子宮緊急切除及孕產婦死亡的重要因素［4］。MRI可以更準確評價胎盤植入的浸潤深度以及毗鄰器官的受累程度［5］。本文探討胎盤植入疾病不同類型MRI特征，以期為臨床診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年9月至2020年5月本院分娩的胎盤植入患者82例臨床資料，以手術結果為標準，侵襲性胎盤植入45例為觀察組，其中PI型33例、PP型12例；PA型胎盤植入組37例為對照組。所有患者均行剖宮產手術及術前MRI檢查，其中16例行子宮全切術（其中PI型6例，PP型10例），6例行膀胱修補術（均為PP型）。

1.2 方法 MRI檢查方法：采用GE Signa 1.5T磁共振掃描儀，以體線圈及腹部相控陣線圈分別作為發射線圈和接收線圈，患者取仰臥位，適度充盈膀胱。掃描范圍恥骨聯合到宮底部，掃描體位為軸位、冠狀位、矢狀位。掃描方法及參數如下：（1）單次激發快速自旋回波（SSFSE）序列：TR 1,800 ms，TE 80 ms，矩陣 256×256，FOV 34 cm，反轉角20°，層厚 4 mm，層間距1 mm。（2）二維真實穩態進動快速采集成像（FIESTA）序列：TR 3.8~5.0 ms，TE 1.5~1.8 ms，矩陣256×256，FOV 34 cm，反轉角10°，層厚 4 mm，層間距1 mm。矢狀位加掃脂肪抑制序列。（3）T1WI：TR 100 ms，TE 4.6 ms，矩陣 256×256，FOV 34 cm，反轉角20°，層厚 4 mm，層間距 1 mm。（4）矢狀位彌散加權成像（DWI）序列：TR 3,500 ms，TE最小值，矩陣 256×256，FOV 34 cm，反轉角10°，層厚 5 mm，層間距1 mm，b=700。圖像分析：由2名具有＞10年婦產科 MRI診斷經驗的放射科醫師，在不知曉手術結果及分型的情況下，通過PACS系統共同閱片，達成一致意見。評價胎盤植入MRI的征象參照SAR和ESUR在MRI診斷胎盤植入的聯合共識［6-7］：（1）T2W胎盤內低信號帶；（2）胎盤/子宮膨出；（3）T2W胎盤后低信號線消失；（4）子宮肌層變薄；（5）膀胱壁中斷；（6）局部外生團塊；（7）胎盤床異生血管，記錄各征象檢出率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；偏態分布計量資料以［M（Q1，Q3）］表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，建立Logistic回歸模型，采用ROC曲線分析MRI診斷侵襲性胎盤植入的敏感度及特異度；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組病變MRI征象比較 見表2，圖1。

表2 兩組病變MRI征象比較［n（%）］

圖1 胎盤植入MRI影像

2.3 Logistic回歸分析 T2W胎盤內低信號帶、胎盤/子宮膨出是侵襲性胎盤植入的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。并將危險因素納入診斷模型行ROC分析，結果顯示診斷敏感度0.556，特異度0.892，AUC 0.814，95% CI：0.7279~0.8992，見圖2。

圖2 MRI征象診斷侵襲性胎盤植入患者ROC曲線

表3 MRI特點Logistic回歸分析

3 討論

既往研究表明，PAS的臨床癥狀多不典型，但PAS植入深度和范圍是影響患者預后的重要因素，入侵越深，手術風險越大，出現產后出血及泌尿系統損傷等并發癥的可能性越高。觀察組早產、術中出血量、子宮切除等不良臨床結局的發生率明顯高于對照組。因此早期、準確識別出可能出現不良結局的侵襲性胎盤植入至關重要，有助于分娩時機的選擇，臨床實現個體化精準治療，減少產后出血，最大限度降低子宮切除率［8-9］。

本資料結果顯示，觀察組T2W胎盤內低信號帶、子宮胎盤隆起、胎盤后T2低信號消失、膀胱壁毛糙/中斷、胎盤床血管系統異常檢出率高于對照組，差異有統計學意義。LIM和ANTONIO等認為，T2W胎盤內低信號帶是預測胎盤植入最敏感的指標［10-11］，其組織病理學基礎為胎盤內出血或梗塞引起的纖維蛋白沉積［12］。LIM等［10］研究認為，T2W胎盤內低信號帶的數目、面積與胎盤浸潤程度相關，本資料中，觀察組T2W胎盤內低信號帶檢出率為86.7%，高于對照組45.9%，二元Logistic回歸分析顯示，T2W胎盤內低信號帶是侵襲性胎盤植入獨立危險因素，作者認為胎盤植入程度越深，其檢出率越高。胎盤/子宮膨出是胎盤絨毛侵入肌層而導致周圍肌層結構完整性破壞，與PI型及PP型胎盤植入具有高度相關性，這與相關研究一致［11-12］。當胎盤/子宮膨出伴子宮肌層局部中斷，可增加MRI診斷PI、PP的特異度［13］。膀胱壁中斷及局部外生團塊是胎盤植入累及子宮全層、甚至累及子宮外器官或組織的征象，與PP型胎盤植入密切相關［6-7］。由于膀胱壁中斷征象顯示與孕婦孕齡及膀胱充盈程度相關，而晚孕期子宮肌層菲薄，局部外生團塊易與胎盤/子宮膨出相混淆，判斷存在一定的主觀性，本資料中，PI型胎盤植入檢出膀胱壁毛糙和局部外生團塊者各有2例假陽性，但二者征象均未在PA型胎盤植入中檢出。作者認為膀胱壁中斷及局部外生團塊征象仍應高度警惕侵襲性胎盤植入。胎盤后低信號帶中斷/消失及胎盤床異生血管是診斷PAS的敏感征象［14］，有研究表明，胎盤植入程度越深，胎盤床血管增多越顯著，在預測胎盤植入深度方面有較高的敏感度和特異度［15］。