腦室出血外科治療的現狀與進展

裘五四 趙鵬 徐海松

腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）分為原發性腦室出血（primary IVH，PIVH）和繼發性腦室出血（secondary IVH，SIVH）。PIVH是指局限于腦室系統內的非創傷性腦出血，出血局限于腦室系統內的或室管膜下1.5 cm區域內，臨床上不常見，作為一種排除性診斷。SIVH是指腦實質內血腫破入腦室所致，臨床上以SIVH出血常見。該文從病因、流行病學、病理生理和外科治療的進展及現狀方面進行綜述［1-4］。

1 病因

IVH最常見的原因是自發性腦出血破入腦室，其次是動脈瘤破裂導致蛛網膜出血，其他病因包括顱腦外傷、動靜脈畸形、靜脈竇血栓和煙霧病。SIVH危險因素包括老齡、原發血腫量大、平均動脈壓（MAP）＞120 mmHg和血腫位置靠近腦室［2-3，5］。

2 流行病學

腦出血（ICH）由于出血部位及出血量的不同致使臨床患者具有不同的表現，30 d死亡率為35%~52%。總死亡率為50%~80%［1-4］。HALLEVI等［6］的一項研究，406例ICH患者中有45%同時合并IVH，相較于無IVH的ICH患者，其死亡率和殘疾率超過2倍。在功能上，ICH合并IVH患者的生活質量指數評分顯著低于不合并IVH的ICH患者，在行動能力、自理能力和日常生活活動方面存在明顯缺陷。隨著人口老齡化加重，我國卒中患病率由1993年的0.40%上升至2013年的1.23%，每年死于卒中的患者超過180萬［7］，抗凝藥、抗血栓藥的廣泛應用使ICH的發病率逐年上升［2］，而抗凝藥相關的ICH血腫延伸到腦室和原發性腦室出血的概率更高［7-15］。

3 病理生理

腦室內血液引起腦損傷的病理生理機制仍不清楚。DAI等［16］建立了犬（狗）長期存活的IVH模型，研究發現在IVH的早期階段，腦室擴張可能與血塊對腦室壁的質量效應有關。1周后，腦室體積逐漸增大，同時發現第三腦室、導水管、第四腦室周圍組織神經元出現缺血性改變。神經元缺血性改變的發病機制可能是：（1）由于腦室周圍穿通血管的腦室容積機械壓迫，導致腦室周圍組織腦血流量減少；（2）腦室擴張可能導致室周組織毛細血管數目減少；（3）IVH后顱內壓升高，腦灌注壓降低；（4）血管痙攣很少與IVH相關［2，16-17］。一個有效的IVH動物模型對于研究IVH的病理生理和測試新的治療策略是非常有用的［16］，犬腦室內注射9 mL固體自體血的IVH模型，腦室內血液完全溶解的時間為38~65 d；成年大鼠IVH模型在大鼠側腦室注射0.2 mL動脈血，在1周內血凝塊幾乎完全溶解［18-19］；在DAI等［18］的模型中，腦室內的血塊需要4周才能完全溶解。在人類隨訪中，腦室內出血的消失需要3個星期左右。

4 外科治療進展與現狀

4.1 腦室外引流（external ventricular drainage，EVD） IVH導致的急性顱內壓升高可以通過利尿劑、高滲溶液等內科治療之外，EVD可以說是神經重癥監護病房中最常見、最重要的外科治療之一［7，8，20-21］。劉永飛等［32］回顧性分析150例重型腦室出血患者，其中75例行腦室外引流治療，而對照組75例保守治療，發現EVD組患者出院時發生中度及以下殘障（mRS ≤3分）的比例為16%，明顯高于對照組（2.7%），說明13.3%的重度腦室出血患者接受EVD治療后會獲益。國外有研究報道，在沒有EVD的情況下，IVH將導致78%的死亡率和90%的不良預后。有文獻報道，EVD會引流出血凝塊釋放到腦脊液中的組織纖維蛋白溶酶原激活劑，從而延緩了血腫的清除，故認為單純的EVD往往效果不明顯［22-24］。目前，普遍認為出現腦積水和神經功能惡化可放置腦室引流管［25］。

EVD操作成功與否主要取決于操作者的業務水平［26-28］，在計算機斷層掃描（CT）、超聲、內窺鏡和立體定向神經導航技術輔助下進行EVD的技術可以提高準確性和安全性。LOLLIS等［29］提出使用機器人技術，也許可以幫助臨床醫師解決如何在腦室很小或者反復穿刺失敗的情況下進行成功的EVD。右側額葉是EVD穿刺的首選部位。單側或雙側腦室外引流術的臨床研究結果不一致，腦室引流管留置時間越長，則顱內感染的風險越大［23，30-33］。血腫較大的患者EVD可選擇大口徑導管，也可使用Ommaya聯合EVD治療IVH，可提高血塊清除率，縮短常規引流管持續時間，延長引流時間。同時，Ommaya提供了一種安全的途徑來實施尿激酶的注射，從而加速了凝塊的分解，而不會增加腦室感染的風險［26］。

EVD相關性腦膜炎或腦室炎是一種常見并發癥，發病率為0~22%。與EVD相關感染的危險因素包括全身感染、顱骨凹陷性骨折、EVD導管缺乏皮下隧道、腦脊液漏、導管沖洗操作、反復腦脊液取樣和EVD放置的持續時間有關。與預防性靜脈注射抗生素相較，抗生素浸漬或電離銀粒子涂層EVD導管可以達到同樣的目的，但導管的費用隨之增加［3，23，34-35］。其他避免感染的措施包括：在懷疑感染是進行EVD導管細菌培養、監測引流管出口避免腦脊液瘺發生、調整引流瓶高度避免腦脊液回流和避免更換EVD引流管。當確定存在感染需要更換EVD引流管時，應當避免與上次穿刺部位同一位置，而且感染率與導管持續時間和腦脊液漏時間之間呈線性相關［23-25，33］。

4.1 .1 聯合腦室內纖溶（intraventricular fibrinolysis，IVF） 腦室內出血多容易導致腦室引流管堵塞，EVD需要反復多次更換腦室引流管，會導致大出血、增加感染風險。因此，有動物實驗及臨床研究提出，通過腦室引流管向側腦室內注射溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖酶激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）等，可能通過加速血腫清除及血塊溶解而改善預后［23，36-38］。NELSON等［2］系統回顧了4項隨機和8項觀察性研究，EVD聯合IVF治療自發性幕上性腦出血合并嚴重IVH總死亡率風險22.7%明顯低于單純EVD（46.7%）。一項隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心試驗、CLEAR III試驗研究IVH患者腦室內注入阿替普酶治療［39］，180 d后觀察療效，0.9%氯化納溶液組和阿替普酶組在良好和不良的功能狀態無統計學差異（P＞0.05），但阿替普酶組180 d內死亡率顯著降低（阿替普酶18%，0.9%氯化納溶液29%）［36，39］。對重度腦室出血患者成功去除＞80%的IVH，可以減少炎癥和隨后室管膜和蛛網膜的纖維化［39］。KRAMER等［40］研究發現，IVH患者接受腦室內注入組織型纖溶酶原激活物（TPA）后患者腦脊液細胞因子濃度高于安慰劑組，24 h后差異最大，48~72 h后下降，炎癥反應的大小與腦脊液D-二聚體峰值濃度和IVH清除程度顯著相關，提示炎癥指標升高可能是由血腫分解產物的釋放而不是藥物本身引起的。

4.1 .2 腰椎穿刺/腰池引流（lumbar drainage，LD） 隨著引流時間的增加，EVD感染率增加，第三和第四腦室和蛛網膜下腔血腫難以引出［3-4］。相比之下，EVD聯合連續LD引流術能夠有效去除蛛網膜下腔和第三、第四腦室的血液，并且可以縮短腦室引流導管放置的持續時間，減少繼發性腦損傷，降低需要行永久性腦脊液分流術的比例。STAYKOV等［44］報道了32例繼發性腦室出血及出血性腦積水患者，經EVD+腦室內注射纖溶藥物聯合早期LD治療，證實了IVF聯合早期LD治療安全可行，可明顯減少分流手術的需要、可加速清除第三腦室和第四腦室血凝塊的清除。

4.2 微創立體定向穿刺術（minimally invasive stereotactic puncture therapy，MISPT）聯合EVD和小骨窗開顱血腫清除術 HAN等［42］回顧性分析了40例MISPT聯合EVD治療繼發性IVH（ME組），45例常規開顱聯合EVD治療（CE組），認為傳統的開顱手術具有良好的手術視野暴露、短時間內血腫快速清潔、止血充分、緩解腦水腫、改善腦脊液循環、有效降低顱內壓等優點。MISPT手術創傷小、定位準確和多方向多路徑穿刺，特別適合于深部腦血腫清除以及不能耐受開顱手術的老年患者，理論上因為無法在直視下進行出血，但研究數據表明兩組患者再出血比例并無明顯區別［20，25，40，43］。

4.3 神經內鏡（neuroendoscope，NE） 一項meta分析表明，EVD聯合IVF再出血率最高，顱內感染發生率由低到高分別是NE、EVD聯合rt-PA、單獨EVD和EVD聯合尿激酶沖洗，分析顯示內鏡診療能夠改善患者預后，降低腦室腹腔分流術依賴率、顱內再出血和顱內感染的發生率，改善腦室出血患者預后。神經內鏡可在直視下清除腦室出血，故視野清楚［36］。另外，第三腦室造瘺術是一種治療腦室出血相關腦積水安全有效的治療方法，具有并發癥少及腦室腹腔分流術依賴率低的優點。

5 小結與展望

目前，研究提示EVD聯合IVF和LD是一種安全的治療方案，可以降低患者死亡率，減少分流手術的需要未來的研究應該在更大的患者群體中進行這種治療，明確LD及IVF使用的時機，IVF使用量和頻率，單側還是雙側使用IVF等，從而形成一種規范化的精準治療方式。NE血腫清除術具有直視下血腫清除率高、并發癥少、效果好等優點，是治療重癥IVH的一種安全、有效、有前景的方法，但需要人才技術和內鏡設備的優化和推廣，還需開展更多設計嚴格的大樣本、多中心的臨床隨機對照研究以改善腦室出血患者的臨床預后。