宮腔鏡診治稽留流產的效果分析

潘炳 蔣亦 呂雯

稽留流產屬于特殊流產類型，是指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內未能及時自然排出者，又稱過期流產［1］。近年來其發病率呈逐年上升趨勢，可達8%~13.4%［2］。稽留流產若不能及時進行清除，易出現凝血功能障礙，嚴重影響患者身心健康。目前主要通過手術清除妊娠組織，以往多采用傳統清宮術進行治療，雖然具有操作簡便、價格低廉等優點，但創傷性較大，且術后易發生組織清除不徹底、子宮內膜受損等并發癥。隨著婦科微創技術的發展，醫療器械的不斷更新，宮腔鏡手術已廣泛應用于婦科領域，具有微創、安全、療效顯著等優勢。本文探討宮腔鏡手術在稽留流產診療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年9月本院94例經宮腔鏡手術的稽留流產患者的臨床資料。所有患者均經B超和（或）血HCG等證實為稽留流產。年齡22~49（32.6±5.7）歲；停經時間41~142（70.6±15.9）d；孕囊直徑1.0~5.0（2.9±1.2）cm；既往流產史≥3次24例，有稽留流產史22例。見表1。

表1 94例經宮腔鏡手術的稽留流產患者一般資料

1.2 方法 （1）術前準備：所有患者術前均完善血常規、凝血功能、生化篩查、術前HIV+梅毒+乙肝、心電圖、胸片等檢查，排除宮腔鏡手術禁忌；同時術前充分告知所有患者手術相關風險并遵從其個人意愿簽署手術知情同意書。術前予間苯三酚針（40 mg/支）80 mg靜脈推注軟化宮頸處理，其中考慮宮角妊娠或子宮瘢痕妊娠患者術前常規備血。（2）手術設備及方法：采用雙極宮腔電切鏡（日本Olympus公司，型號：UES-40）、宮腔鏡冷切系統（法國HEOS公司，型號：SOPRO 672）及配套設備和器械，膨宮液為0.9%氯化鈉溶液，膨宮壓力（100±20）mmHg，麻醉方式均為全身靜脈麻醉。操作步驟：①患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，放置窺陰器，探查子宮位置及宮腔深度后，用擴宮棒將宮頸擴張至9.5~10號，置入宮腔鏡并檢查，確定宮腔形態、孕囊部位及形態、大小等，退出過程中觀察宮頸管情況；②退出宮腔鏡后根據孕囊情況采用取物鉗鉗夾，直至觀察到絨毛，再予吸引管低負壓（≤200 mmHg）吸引宮腔1~2次，清除蛻膜組織，若組織粘連致密，則予宮腔鏡電切清除，一般不對正常形態的子宮內膜進行搔刮或電切；③若術中發現宮腔粘連、內膜息肉等其他異常情況，酌情處理；④再次置入

宮腔鏡觀察病灶清除及出血情況，必要時予電凝止血，確定無殘留物后結束手術；⑤取出組織常規送病理檢查。（3）術后處理：術后常規預防性應用抗生素24 h，必要時予縮宮素促進子宮收縮。結合術前病情及術中情況，術后第2天酌情給予雌孕激素序貫治療。（4）觀察指標：手術相關指標（宮腔鏡手術時間、術中出血量、手術并發癥及術中發現宮腔異常合并癥）；術后相關指標（術后出血時間、經量改變、術后并發癥）；住院天數等。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示；計數資料以n（%）表示。

2 結果

2.1 術中情況 宮腔鏡診治稽留流產手術時間短且術中出血少，分別為（27.4±7.9）min、（8.8±5.2）mL，術中均未出現子宮穿孔、氣體栓塞、TURP綜合征等并發癥。術中發現特殊部位妊娠13例，均未出現大出血；發現宮腔形態結構異常合并癥66例（發現率70.2%），其中以宮腔粘連多見，共53例；有16例合并多種宮腔疾病。見表2。

表2 術中發現宮腔合并癥情況［n（%）］

2.2 術后情況 宮腔鏡手術后陰道出血時間平均（9.3±2.6）d，住院時間平均（2.6±1.4）d。術后均未出現宮腔感染，15 d至1個月常規復查B超宮腔均未見異常；術后月經復潮較既往經量減少有5例（發生率5.3%）。

3 討論

近年來稽留流產發生率逐年增高的趨勢。稽留流產的發病原因復雜多樣，該病常無典型臨床癥狀，部分可表現為早孕反應消失、陰道出血或腹痛等。由于胚胎停止發育且無法及時排出，長時間滯留宮腔會釋放大量凝血酶，導致凝血功能障礙，極易出現大出血現象，嚴重時需切除子宮［3］。同時滯留時間越長，纖維組織易變性水腫，進而出現妊娠組織機化，與子宮壁緊密粘連，使處理難度增加。

目前，稽留流產的主要治療方式有3種：期待治療、藥物治療和手術治療。臨床上多以手術治療為主，療效達99%［4］。傳統清宮術操作簡單，但多在盲視下操作，對醫師經驗的依賴度高，雖能夠終止妊娠，但易出現清宮不全、子宮穿孔等并發癥。如妊娠組織位于宮角、子宮位置過度屈曲、子宮形態異常等，則會使器械難以到達病灶位置導致漏吸。有資料顯示，即使是經驗豐富的醫師漏吸率也達10%~30%［5］。且稽留流產多存在組織機化粘連，甚至植入，一次清宮難以完全清除，而反復清宮又會增加子宮內膜損傷程度，導致術后感染、宮腔粘連等并發癥發生率升高，甚至繼發不孕，嚴重影響患者生育。OLGA等［6］研究報道因稽留流產行清宮術造成的宮腔粘連約占45%。而大部分稽留流產患者有生育要求，保護其生育能力是非常重要的環節。宮腔鏡被認為是診斷宮內病變的金標準。在宮腔鏡取胚術中，可清晰觀察稽留流產組織的相關情況，包括孕囊的部位、大小、性質等，直視下徹底清除妊娠組織，降低瘢痕、宮角等特殊部位出現殘留的風險，最大限度避免多次宮腔清理對子宮內膜的損傷，從而降低宮腔粘連、繼發性不孕的風險［7］。且在清除妊娠組織后，宮腔鏡手術可直視下對出血部位電凝止血，使術中出血少，縮短術后陰道出血時間，降低術后感染發生率。本資料顯示，94例患者術后B超復查均無宮內殘留及其他異常情況，其中有9例為宮角妊娠，4例為子宮瘢痕妊娠，手術成功率100%，術中及術后出血均較少。研究表明，與傳統清宮術相比，采用宮腔鏡診斷并治療稽留流產具有病灶定位更準確、術中失血量更少、術后出血時間更短、術后殘留及粘連率低等優點［8-11］。另外，已有研究證實，宮腔形態結構異常，如宮腔粘連、子宮畸形、子宮內膜息肉、子宮肌瘤等，均可影響胚胎或胎兒生長發育［12-13］，從而造成稽留流產。本資料，術中發現合并宮腔形態結構異常66例，發現率達70.2%，其中宮腔粘連53例、息肉7例、黏膜下子宮肌瘤2例、子宮縱隔7例，針對上述宮腔異常合并癥均于宮腔鏡手術中同時處理，無須二次手術；其中有5例患者術后月經復潮出現經量較既往減少，對比月經無改變患者，首先考慮原因為其既往因宮腔結構異常（包括黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜息肉）導致經量增多，故術后出現經量相對減少，實際為月經恢復正常。張艷芹等［14］也提出，對有再妊娠意愿者應盡量選擇宮腔鏡治療，有助于術后再生育。同時，宮腔鏡取胚術采用膨宮液能夠軟化機化的妊娠組織，使其易與子宮壁分離，有利于清除組織［6］。

綜上所述，宮腔鏡手術具有安全、直觀、創傷小等優勢，宮腔鏡取胚術可較好地彌補傳統清宮術的不足，并且可以及時診治宮腔異常情況，對保護生育功能具有重要意義。因此，宮腔鏡手術診治稽留流產可在臨床中推廣應用。