基層醫院膽囊切除患者臨床分析

占小朋 藍偉峰 王啟斌

膽囊切除手術是目前公認的治療急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉的有效方法。目前腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經是取代傳統剖腹手術的標準膽囊切除術式［1］。在國內各級醫院，LC已得到較大程度上的普及。膽囊結石、膽囊炎的發病與飲食習慣、環境及遺傳背景等多種因素有關，患病、發病特點有一定的地域差異［2-4］。遂昌縣地處浙西南山區，民眾飲食偏油膩，膽囊結石發病率較高，偏遠地區人民早期就醫意識不高。而縣城內膽囊炎急性發作、反復發作就醫比例較高。本文分析基層醫院膽囊切除手術患者的特點及診治情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2021年4月本院因膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉行膽囊切除術的患者571例。男265例，女306例。排除合并有膽總管結石；其他疾病累及而行手術的患者，如腫瘤累及膽囊、肝癌半肝切除聯合膽囊切除等。

1.2 手術方法 （1）腹腔鏡膽囊切除：常規臍下（或臍上）、劍突下、右側腋前線三孔法腹腔鏡手術。對于腹腔粘連嚴重、膽囊顯露不佳等情況下，可在合適位置加開第四孔協助手術、顯露。臍旁孔作為觀察孔，劍突下作為主操作孔。常規采用順行切除，顯露膽囊三角，游離、夾閉膽囊動脈及膽總管后，順行切除膽囊。部分顯露困難患者采用順逆結合或逆行切除的方式切除膽囊。常規抽取膽汁培養，膽囊標本送檢病理。根據需要，留置腹腔引流管。（2）腔鏡中轉剖腹指征：出現以下情況時，中轉剖腹手術：①因疾病本身或其他手術導致的嚴重腹腔粘連，腔鏡下無法顯露分離；②膽囊三角顯露困難，腔鏡下膽囊逆行、次全切除失??；③可疑的膽管損傷、腸管損傷等；④術中出血，腔鏡下止血困難。（3）圍術期處理：根據病情，術前常規使用預防性抗生素治療，術后根據患者體溫、炎癥指標等給予抗生素治療。術后根據患者腹部體征、排氣排便情況逐步恢復飲食。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 571例患者中，單發結石患者171例，多發結石患者237例，泥沙樣結石患者112例，膽囊息肉、膽固醇結晶等51例。平診就診患者480例，急診就診患者91例。既往有膽絞痛發作癥狀者235例，有膽囊炎發作（根據東京標準2018版［5］）者123例，無明顯癥狀者213例。

2.2 手術及術后情況 中轉剖腹手術9例，其中急診7例，平診2例。術后并發癥32例，其中膽漏4例，出血1例，腹腔感染27例。膽汁培養陽性標本55例，其中單一細菌31例，混合感染24例，常見致病菌包括大腸桿菌，肺炎克雷伯桿菌，屎腸球菌等。見表1。

表1 不同就診情況患者手術及術后情況比較（±s）

表1 不同就診情況患者手術及術后情況比較（±s）

指標 急診就診患者 平診就診患者 P值手術時間（min） 116.6±23.5 71.0±17.6 ＜0.05術中出血（mL） 53.5±16.1 15.0±6.2 ＜0.05飲食開放時間（h） 42.9±11.1 26.1±5.2 ＜0.05膽汁培養陽性率（%） 23 7 ＜0.05中轉剖腹（%） 7.7 0.4 ＜0.05術后并發癥（%） 18.7 3.1 ＜0.05術后抗生素時間（d） 4.1±0.9 2.1±0.7 ＜0.05術后住院時間（d） 6.3±2.1 3.5±1.1 ＜0.05總花費（千元） 5.4±1.1 4.6±0.8 ＜0.05

2.3 平診膽囊切除患者術前6周內不同發作病史者手術及術后情況比較 平診患者480例中，手術前6周內有膽絞痛發作史102例，有膽囊炎發作史25例，無癥狀353例。與無癥狀患者相比，6周內有膽絞痛及膽囊炎發作的患者，手術時間有明顯延長，差異有統計學意義（P＜005）。見表2。

表2 平診膽囊切除患者術前6周內不同發作病史者手術及術后情況比較（±s）

表2 平診膽囊切除患者術前6周內不同發作病史者手術及術后情況比較（±s）

注：與無癥狀組比較，*P＜0.05

指標 無癥狀患者 膽絞痛史患者 膽囊炎史患者手術時間（min） 66.5±18.2 82.4±21.1* 88.4±22.3*術中出血（ml） 14.4±2.2 16.4±2.1 18.0±2.9飲食開放時間（h） 25.6±4.2 27.1±3.9 28.8±4.1術后抗生素時間（d） 2.1±0.9 2.0±0.6 2.4±0.4術后住院時間（d） 3.5±1.0 3.5±1.3 4.0±1.2總花費（千元） 4.6±1.0 4.7±0.4 4.8±0.5

3 討論

膽囊結石、膽囊炎是常見疾病，膽囊結石的患病率約20%［2-4］。大部分膽囊結石患者無明顯癥狀［1，4］。部分患者可能因膽囊結石堵塞膽囊管、進入膽總管等，引起膽絞痛、膽囊炎、胰腺炎、膽管炎等，嚴重者甚至危及患者生命。膽囊結石手術治療的指征需綜合考慮患者全身情況，如膽囊結石的癥狀，膽囊結石的大小和數量、膽囊目前功能等因素［1］?；鶎俞t院的膽囊手術患者中，急性發作、反復發作的患者比例升高［6］。本資料顯示，急診手術的患者約占16%，1/4以上平診患者在就診前6周內有膽囊炎或膽絞痛的發作史。

本資料中，腹腔鏡下手術完成率＞98%。針對急性膽囊炎患者，目前的指南共識也推薦在明確診斷后盡快行手術治療，腹腔鏡下手術仍是首選的手術方式［7-9］。急診患者腹腔鏡手術完成率＞92%。急診手術時間，術后抗生素使用時間及住院時間均長于平診患者，出血量多于平診患者，表明急診手術的手術操作難度大，患者術后恢復周期長。但急性膽囊炎患者急診行腹腔鏡下膽囊切除手術是安全可行的，對于水腫炎癥嚴重的患者，剖腹手術仍應作為安全備選手術途徑［10-11］。本資料中，6周內有急性膽囊炎發作病史的患者，手術時間長于無相關病史的患者。提示近期急性膽囊炎發作史可能增大手術難度，但并不顯著增加手術并發癥，也不影響患者術后恢復，而單純膽絞痛發作史并不影響手術和術后恢復。

在基層醫院，行膽囊切除的患者中，急性膽囊炎及反復發作的膽囊炎患者比例較高。近期有急性膽囊炎發作的患者，可能增加手術難度，但近期膽囊炎或膽絞痛發作患者行腹腔鏡下膽囊切除術也是安全可行的。