前、后交叉韌帶重建后中藥外治聯合康復訓練對膝關節功能恢復的影響

范新 鄭思化 高偉

膝關節前、后交叉韌帶斷裂大多由高能量損傷導致，且多傷及副韌帶及關節囊，嚴重影響膝關節的穩定性，目前多主張盡早行韌帶修復或重建手術，關節鏡下重建術已成為主流的治療方法［1］。但前、后交叉韌帶重建后，部分患者存在膝關節功能恢復差的問題，包括關節內疼痛，活動度下降以及廢用造成大腿肌肉萎縮等，而這些與術后功能鍛煉不系統導致韌帶黏連、松弛甚至斷裂有關［2］。作者在關節鏡下應用Endobutton系統進行Ⅰ期前、后交叉韌帶重建后，采用中藥外治聯合康復訓練恢復患者術后膝關節功能，取得良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月至2020年6月本院關節鏡下應用Endobutton系統進行Ⅰ期前、后交叉韌帶重建的患者78例。納入標準：①有明確的膝關節受傷病史；②膝關節前、后交叉韌帶斷裂均在術前查體、MRI檢查和術中關節鏡下證實；③手術時間在傷后30 d內；④膝關節功能的Lysholm評分≤70分。排除標準：①存在膝關節固有疾病或膝關節功能障礙；②手術不能恢復膝關節解剖關系或術后韌帶再次斷裂；③存在膝關節部位的感染或術后感染；④周圍神經損傷未恢復；⑤康復鍛煉順應性差。采用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，各39例。其中觀察組男24例，女15例；年齡（32.32±6.34）歲；病程（21.12±6.56）d。致傷原因：高墜傷9例，車禍傷18例，運動傷6例，重物砸傷6例。伴血管損傷3例，神經損傷6例。內側半月板損傷9例，外側半月板損傷3例。對照組男27例，女12例；年齡（30.95±5.73）歲，病程（20.89±7.31）d。伴血管損傷3例，神經損傷6例。內側半月板損傷9例，外側半月板損傷6例。兩組患者年齡、性別、病程以及致傷原因、伴發損傷等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）康復訓練：兩組患者術后均進行康復訓練。①踝泵運動。術后當日或次日即可進行。有節律交替進行踝關節的背屈和跖屈，頻率適中，動作到位。練習2~3次/d，40 min/次，以不感到疼痛及疲勞為準；②股四頭肌等長收縮訓練。術后當日麻醉消失后即可進行。繃緊大腿肌肉數秒再放松為1次，50~60次為1組，練習4~6組/d。③直腿抬高訓練。最大限度伸膝后抬高下肢，維持數秒后放下。在該練習中逐漸提高抬高距離和維持時間。④股四頭肌、腘繩肌肌力訓練。該訓練對于防止重建韌帶斷裂，增加膝關節穩定性及日后膝關節功能恢復具有重要作用。⑤被動訓練。每日被動活動髕骨，防止粘連。術后1周，患者每次于坐位下緩慢曲膝拖動雙足在床面滑動到最大限度，維持數秒后緩慢伸直，10~20次為1組，練習1~2組/d，3~4周后可佩戴支具扶拐腳尖觸，4~5周后進行步態訓練，共進行8周。（2）中藥外治：術后7 d待各種皮損愈合后，觀察組在上述措施的基礎上，進行中藥熏洗及敷貼治療。以黃柏、炒梔子、制馬錢、川烏、赤芍、紅花、天然銅、姜黃、澤蘭、當歸和續斷包煎取汁，熏洗膝關節部位，1次/d；煎包加適量冰片，每晚睡前以微波爐加熱后敷膝關節，晨起取下，1劑/3 d，連續3周。術后第4~8周，改為僅夜間敷貼，1劑/3 d。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）膝關節活動度：以患者主動屈膝的最大角度評價膝關節活動度。讓患者主動做最大的屈膝動作，用通用量角器測量患者屈膝的最大角度［3］。（2）膝關節功能Lysholm評分［4］：該評分由疼痛、關節穩定度、關節絞鎖、腫脹、上樓、下蹲、拐杖支持和跛行共8項內容，分值5~25分不等，總計100分。優秀：≥95分；良好：94~85分；尚可：84~65分；差：＜65分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后膝關節活動度比較 見表1。

表1 兩組患者治療后膝關節活動度比較［°∠，（±s）］

表1 兩組患者治療后膝關節活動度比較［°∠，（±s）］

注：與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 屈膝 伸膝對照組 39 6.35±1.69 97.05±16.08觀察組 39 11.28±3.92# 118.38±18.97#

2.2 兩組患者治療后膝關節功能Lysholm評分比較 見表2。

表2 兩組膝關節功能的Lysholm評分比較

3 討論

前、后交叉韌在暴力作用下斷裂，則膝關節穩定性不能維持，常伴有關節扭轉和脫位，而韌帶重建是目前臨床治療的主要方法［5］。Ⅰ期重建術后康復訓練對于保護移植物的穩定性，防止局部組織黏連、肌肉萎縮、慢性疼痛、關節不穩和骨性關節炎有重要作用［6］。本資料中，兩組患者均強調早期功能鍛煉，采用踝泵訓練、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、大腿肌力訓練、坐位屈膝與拉伸等綜合性系統性鍛煉，旨在通過康復訓練拉伸或收縮相關肌肉，提高肌肉力量，剝離炎性黏連，維持關節活動度，恢復本體感覺。

韌帶損傷在中醫屬于“傷筋”范疇，認為是由于跌撲損傷造成局部經脈阻斷，氣血運行不暢或血液離經，形成瘀腫疼痛，造成屈伸不利或失能。“傷筋”的中醫治療，常用內服加局部外敷的內外結合治法，尤其是外治法更能體現中醫特色，起到快速消腫止痛、恢復關節功能的作用。本資料中，觀察組采用赤芍、紅花、姜黃、澤蘭和當歸活血化瘀，制馬錢和川烏行氣止痛、續斷和天然銅療傷接骨，黃柏和炒梔子清熱涼血，諸藥合用通過煎煮后熏洗與敷貼的外治法，有效地防止關節僵硬、功能受限等并發癥的發生。采用康復加中藥外治法的觀察組患者在治療結束時，膝關節活動度及Lysholm評分優于對照組（P＜0.05），表明中藥外治法在膝關節前、后交叉韌帶Ⅰ期重建術后促進膝關節功能恢復的作用明顯。