絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉的臨床特征、超聲特點(diǎn)與病理分析及預(yù)測模型建立

徐陽峰 黃青 周喬芳

子宮內(nèi)膜息肉屬于子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)局灶性增生所形成的病變，是絕經(jīng)期婦女較為常見的疾病，大多子宮內(nèi)膜息肉無明顯癥狀，但部分患者可表現(xiàn)為異常陰道流血、白帶異常等，甚至并發(fā)子宮內(nèi)膜癌［1］。臨床目前多采用經(jīng)陰道超聲篩查此疾病，且具有無創(chuàng)性、操作簡單等特點(diǎn)。子宮內(nèi)膜息肉多為良性病變，但少部分合并存在息肉惡變、子宮內(nèi)膜癌等惡性病變，有研究指出其與絕經(jīng)后陰道流血、肥胖、經(jīng)超聲檢查息肉伴血流信號、子宮內(nèi)膜明顯增厚等因素息息相關(guān)［2-3］。本文分析絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者臨床特征、超聲影像特點(diǎn)與病理診斷的相關(guān)性，為指導(dǎo)臨床早期干預(yù)及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年5月本院絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者147例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超確診為子宮內(nèi)膜息肉；②自然絕經(jīng)＞1年；③存在異常陰道流血或白帶異常等癥狀；④自愿參與；⑤發(fā)病前后未曾進(jìn)行雌孕激素類藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性疾病；②代謝性疾病；③上消化道出血者。所有患者均接受宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除治療，從而獲得子宮內(nèi)膜息肉標(biāo)本。年齡50~84（68.25±2.54）歲；孕次0~9（4.25±0.36）次；產(chǎn)次0~7（3.54±0.36）；雌二醇37~1556（765.36±50.14）pmol/L。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括年齡、絕經(jīng)年齡、初潮年齡、孕次、產(chǎn)次、雌二醇水平、惡性腫瘤個(gè)人史/家族史、有無絕經(jīng)后出血次數(shù)≥2次、糖尿病、高血壓、肥胖（BMI≥28）、息肉≥1 cm和息肉伴血流信號、內(nèi)膜厚度及息肉直徑等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s），兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征和超聲影像學(xué)特點(diǎn)比較 根據(jù)病理結(jié)果將147例子宮內(nèi)膜息肉分為良性組（119例）與惡性組（28例）。兩組年齡、絕經(jīng)年齡、初潮年齡、孕次、產(chǎn)次、雌二醇水平、惡性腫瘤個(gè)人史/家族史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；惡性組絕經(jīng)后出血次數(shù)≥2次、糖尿病、高血壓、肥胖（BMI≥28）、息肉≥1 cm和息肉伴血流信號、內(nèi)膜厚度及息肉直徑占比明顯高于良性病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征及超聲影像學(xué)特點(diǎn)比較

2.2 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 單因素Logistic分析結(jié)果顯示，出血次數(shù)≥2次、絕經(jīng)年齡、糖尿病、高血壓、肥胖、息肉≥1 cm和伴血流信號的息肉是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜惡變的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，出血次數(shù)≥2次、伴血流信號的息肉是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），超聲提示高回聲息肉是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜惡變的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

表2 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變Logistic回歸分析

2.3 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變預(yù)測模型建立 納入出血次數(shù)≥2次、息肉B超回聲、息肉伴血流信號3項(xiàng)指標(biāo)，采用列線圖建立絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變預(yù)測模型（見圖1）。通過校準(zhǔn)度（Calibration）評價(jià)此模型，可見此模型風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較為一致（見圖2）。同時(shí)為評估預(yù)測模型有效性，繪制預(yù)測模型的ROC曲線（見圖3），計(jì)算曲線下面積AUC=0.971。當(dāng)AUC＞0.8被認(rèn)為預(yù)測模型有一定的有效性。

圖1 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變的列線圖預(yù)測模型

圖2 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變預(yù)測模型的校準(zhǔn)度評價(jià)

圖3 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變預(yù)測模型的ROC曲線

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未明確，最初認(rèn)為由炎癥及機(jī)械性損傷所致，而近年來認(rèn)為與雌激素刺激、底層子宮內(nèi)膜的局限性過度生長、間質(zhì)細(xì)胞腫瘤性增生等病因相關(guān)［1-2］。針對子宮內(nèi)膜息肉惡變及癌前病變風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素的研究較多，大多數(shù)認(rèn)為絕經(jīng)后出血、代謝綜合征等因素與其密切相關(guān)［3-5］。王翔等［5］認(rèn)為肥胖、絕經(jīng)前后月經(jīng)不規(guī)則是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與子宮內(nèi)膜長期雌激素刺激而增生所致。其他研究［6-7］認(rèn)為，代謝綜合征是導(dǎo)致絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變的另一病因。可能是高血壓過度刺激垂體，垂體促性腺激素過度釋放；且在絕經(jīng)期，雌激素主要來源于腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的雄烯二醇，而雄烯二醇在外周組織中主要通過脂肪組織儲存轉(zhuǎn)化為雌酮后直接作用在子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激［8］。本資料中，惡性組中絕經(jīng)后出血次數(shù)≥2次、糖尿病、高血壓、肥胖患者占比高于良性組（P＜0.05）。

既往研究中［9］，臨床上主要通過診刮術(shù)、宮腔鏡等有創(chuàng)方法對絕經(jīng)子宮內(nèi)膜息肉的患者進(jìn)行診斷，而近年來，經(jīng)陰道超聲檢查因其操作方便、無創(chuàng)性等特點(diǎn)逐漸成為主要的篩查方法［10］。李翠梅［11］研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變存在以下超聲影像學(xué)特點(diǎn)：①息肉內(nèi)部回聲分布不均；②息肉與肌層邊界模糊；③在息肉內(nèi)部和周圍可觀察到豐富的血流信號，甚至周邊新生血管生成；④子宮內(nèi)膜常存在不均勻的增厚，可以作為一項(xiàng)關(guān)鍵的鑒別依據(jù)。但在一項(xiàng)薈萃分析［12］認(rèn)為，僅絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚不足以篩查出子宮內(nèi)膜癌及不典型增生。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉的直徑也與子宮內(nèi)膜息肉惡變率密切相關(guān)［13］。本資料中，惡性組息肉≥1 cm和息肉伴血流信號、內(nèi)膜厚度及息肉直徑占比明顯高于良性病變組（P＜0.05）。作者認(rèn)為，均勻的子宮內(nèi)膜增厚或許不足以診斷子宮內(nèi)膜惡性病變，但如存在不均勻增厚的子宮內(nèi)膜，且伴隨有豐富血流信號的子宮內(nèi)膜息肉時(shí)，需高度警惕存在子宮內(nèi)膜惡變可能。本資料結(jié)果顯示，伴血流信號的息肉是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是腫瘤生長所伴隨的新生血管數(shù)量增多和增粗，因而超聲中會呈現(xiàn)明顯的低阻高速特征。而高回聲息肉是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜惡變的獨(dú)立保護(hù)因素，這可能與子宮內(nèi)膜息肉缺乏血供，被機(jī)體機(jī)化相關(guān)。

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉大多無明顯癥狀，但較多研究［14-15］認(rèn)為，絕經(jīng)后陰道出血是絕經(jīng)后惡性子宮內(nèi)膜息肉的首發(fā)臨床癥狀，陰道出血的子宮內(nèi)膜息肉為子宮內(nèi)膜癌的可能性大。陳鈴等［3］研究認(rèn)為，引起絕經(jīng)后陰道出血的子宮內(nèi)膜息肉大多是良性病變，子宮內(nèi)膜癌引起的子宮內(nèi)膜息肉僅占29.5%。臨床中，大多患者難以區(qū)分消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病和生殖系統(tǒng)疾病的出血。本資料中，陰道出血次數(shù)≥2次是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且惡性組陰道出血次數(shù)≥2次的患者占比（92.86%）明顯大于良性組（15.97%），通過臨床上排除其他系統(tǒng)疾病的出血，更能判斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜惡變可能。

此外，本資料結(jié)果顯示，絕經(jīng)后出血次數(shù)≥2次、息肉B超回聲、息肉伴血流信號這3項(xiàng)指標(biāo)對預(yù)測絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變有重要意義，是其子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素，臨床上需及時(shí)對其積極治療。并且據(jù)此建立了預(yù)測模型，認(rèn)為此預(yù)測模型存在一定的預(yù)測能力，為臨床上對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉的初步診斷和個(gè)體化管理提供新的診療思路。