腮腺區域性切除術的療效觀察

滕榮林，郭愛軍，薛 雨，儲偉明

（蘇北人民醫院口腔科，江蘇 揚州 225000）

腮腺腫瘤在唾液腺腫瘤中占比約80%，可發生多種組織病理類型，大多數為淺葉良性腫瘤，通常表現為耳周區生長緩慢、無癥狀的腫塊。手術切除為腮腺腫瘤首選的治療方式，早期臨床常采用單純剜除術治療，雖保留了腮腺大部分的功能，但術中保留包膜，導致復發率較高。因此，國內外學者提出了淺葉切除術這一概念，即術中完整切除腮腺淺葉及腫塊同時解剖面神經及結扎腮腺導管，該術式可降低術后復發率，但也提高了相關術后并發癥發生風險。近年來，隨著微創手術的出現，腮腺良性腫瘤手術方式經歷了實質性改變，已轉向更保守的方法，即區域性切除術。相關研究顯示，腮腺淺葉良性腫瘤通過施行區域性切除，復發率并無增加，且并發癥明顯降低。基于此，本研究結合2019年1月-12月我院收治的80例腮腺淺葉良性腫瘤患者臨床資料，探討區域性切除術在腮腺淺葉良性腫瘤中的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-12月蘇北人民醫院收治的80例腮腺淺葉良性腫瘤患者為研究對象。納入標準：①經病理診斷確診為腮腺良性腫瘤；②臨床檢測及腮腺CT顯示腫瘤直徑不超過4 cm。排除標準：①合并嚴重基礎疾病者；②有腮腺區域手術史或放療者。按照術式不同分為觀察組45例和對照組35例。觀察組男25例，女20例；年齡19～70歲，平均年齡（50.25±1.59）歲。對照組男18例，女17例；年齡25～75歲，平均年齡（53.54±1.65）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組術中均留置負壓引流管，待24 h引流量小于20 ml時拔除引流管，并繃帶加壓包扎1周；術后1個月內均清淡飲食；囑患者按時復查，隨訪至術后2年。

1.2.1 對照組 給予全麻下行腮腺淺葉切除術：設計手術切口，采用經典S型切口，沿腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣，顯露腮腺上、前、下緣即可，向后翻瓣至胸鎖乳突肌前緣。尋找解剖分離面神經可采用順行解剖法，亦可采用逆行解剖法，術中根據腫瘤部位和術者經驗選擇不同分支，一般選下頜緣支或頰支。沿途結扎縫合殘余的腺體，并結扎切斷腮腺導管，最后完整切除淺葉及腫瘤。沖洗止血，嚴密分層縫合切口。

1.2.2 觀察組 給予全麻下行腮腺區域性切除術：患者取仰臥位，墊肩，頭偏向健側，依據術前CT或B超影像結果確定腫瘤的位置及范圍，設計手術切口，確定手術切除范圍，注意解剖分離保護面神經及分支。逐層切開皮膚、皮下組織及下頜下區的頸闊肌，沿腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣，尋找解剖分離面神經一般采用逆行解剖法，術中根據腫瘤部位和術者經驗選擇不同分支，一般選下頜緣之或頰支。于腫瘤周圍至少切除0.5～1 cm的正常腮腺組織，沿途結扎縫合殘余的腺體，保留腮腺導管，最后完整切除腫瘤及部分腮腺。沖洗止血，嚴密分層縫合切口。

1.3 觀察指標 比較兩組手術指標、復發率及并發癥發生情況。①手術指標：統計患者手術時間、切口長度及術中出血量；②復發率：所有患者均隨訪至術后2年，通過臨床常規檢查及影像學檢查確定患者術后腫瘤有無復發；③并發癥發生情況：包括永久性面癱、耳垂麻木、局部凹陷畸形、涎瘺、味覺出汗綜合征。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、切口長度短于對照組，術中出血量低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組復發率比較 對照組復發率為2.86%（1/35）,觀察組復發率為2.22%（1/45）；兩組復發率比較，差異無統計學意義(χ=0.293，P=0.500)。

3 討論

腮腺腫瘤包膜常不完整，易發生包膜內或包膜外浸潤，復發率較高，甚至部分會發生惡變轉移，手術切除為腮腺腫瘤的首選治療方式。臨床治療該疾病要求根治性切除腫瘤組織，同時盡可能保留殘余腮腺組織功能，避免術后并發癥。腮腺淺葉切除術因手術區域較大，面神經解剖及暴露過多，且術中的應激反應、機械刺激等會損傷面神經，導致面部功能障礙術，中結扎腮腺導管還會導致涎瘺等并發癥的發生。而區域性切除術提供了一種簡單、快速、侵入性小的替代方法，可有效降低面神經損傷的風險。實施腮腺區域性切除術中，通常將腫瘤外0.5～1.0 cm腮腺區組織切除定為腫瘤切除的安全邊界。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、切口長度短于對照組，術中出血量低于對照組（＜0.05），表明區域性切除術操作相對簡單，創傷小，術中出血量少。分析原因在于腮腺區域性切除術僅需暴露腫瘤周圍部分腮腺組織，解剖相鄰的面神經分支即可，手術切口及切除范圍相比淺葉切除術更小，術中創面出血更少，減少了止血、解剖面神經及縫合的操作時間，因此大大縮短了手術時間。本研究結果還顯示，觀察組并發癥總發生率為11.11%，低于對照組的74.29%（＜0.05），表明區域性切除術可有效降低腮腺腫瘤患者術后并發癥發生風險，安全性較高。分析原因在于區域性切除術可減少對耳大神經的解剖損傷，術中保留了腮腺主導管及更多正常的腮腺組織，有效避免了耳垂麻木、涎瘺及局部凹陷畸形發生；且術中保留了更多的腮腺咬肌筋膜，為防止神經錯位愈合提供天然的物理屏障，有效降低了味覺出汗綜合征的發生。同時，功能性外科指導下的腮腺手術中最重要是對面神經的保護，腮腺淺葉切除術需完全解剖面神經主干及其分支，手術時間相對較長，面神經暴露及損傷的風險增加；而區域性切除術只解剖緊鄰腫瘤的部分面神經分支，很大程度上降低了面神經損傷的風險。此外，觀察組與對照組均僅1例出現復發，兩組復發率比較，差異無統計學意義(＞0.05)，表明腮腺區域性切除術不會增加術后復發率，與Bhattacharya A等研究結果類似。這與術者嚴格按照腮腺手術的診療標準，以及多年的臨床經驗密不可分。需要注意的是，對于腮腺區域切除術，臨床醫師應嚴格把握其適應證，術前需初步判斷為腫瘤良性，且影像學檢查腫瘤直徑必須小于4 cm。術中應行冰凍病理檢查，若結果提示惡性，應立刻擴大手術切除范圍，達到根治性切除的目的。

綜上所述，對腮腺淺葉良性腫瘤患者實施腮腺區域性切除術，能有效縮短手術時間及術中切口，減少術中出血量，且不會增加術后復發率，可降低并發癥發生風險，安全性較高。