肺炎鏈球菌肺炎合并鸚鵡熱衣原體、惠普爾養障體感染一例

何雄平，李艷玲

(昆明市呈貢區人民醫院 1.重癥醫學科 2.呼吸科，云南 昆明 650500)

1 病例

患者，男，71歲，因“腹瀉、嘔吐3 d，發熱、咳嗽、咳黃色膿痰2 d”未診治，于2021年7月14日入院。測體溫39.5℃，胸部CT示右肺上葉后段、左肺下葉后基底段滲出病灶，見圖1，以“雙肺肺炎、腹瀉原因待查”收住呼吸科。入院查體：神志清楚，口唇稍發紺，未吸氧下SPO287%，雙肺呼吸音粗，雙中、下肺可聞及濕性啰音；心率57次/分，血壓122/70 mmHg；腹軟，無壓痛，肝、脾未觸及，腸鳴音約9次/分。生活史：長期居住在山中，且飼養火雞、鴨等家禽。輔助檢查：WBC 5.8×109/L、中性粒細胞百分比75.4%、CRP-C 32.24 mg/L；血氣分析：PH值7.475，PaO244 mmHg、PaCO222.6 mmHg(未吸氧)；呼吸道九聯檢、血培養、糞便培養均未見異常；肥達外裴氏反應陰性。治療上給予儲氧面罩吸氧，莫西沙星針抗感染，治療72 h后患者仍發熱，體溫高峰38.5℃，意識呈嗜睡狀，對答不切題，煩躁、胡言亂語。7月17日復查胸部CT示右肺上葉各段、下葉背段、外后基底段、左肺下葉后基底段炎癥，同前對比明顯增多，雙側胸腔少量積液，見圖2；同日轉入ICU。入ICU予經鼻高流量吸氧，美羅培南針0.5 g/6h抗感染、奧司他韋膠囊75 mg Bid、阿昔洛韋針0.65 g/8h抗病毒治療；7月19日氣管鏡檢查示雙肺支氣管化膿性炎變，并吸出大量金黃色痰液，送檢mNGS檢查，加用“萬古霉素針1.0 g/12h”治療。7月22日肺泡灌洗液mNGS檢出：肺炎鏈球菌、鸚鵡熱衣原體、惠普爾養障體，見表1。抗生素方案調整為萬古霉素針1 g/12h+多西環素針 100 mg Bid，經治療患者病情明顯好轉，后于7月31日出院。出院后多西環素片0.1 g po Bid 2周，1月后隨訪復查CT病灶明顯吸收，見圖3，無其它不適。

圖1 右肺上葉后段斑片狀滲出性病灶(2021.07.14)

圖2 右肺上葉后段、下葉背段見末片狀實變及滲出性病灶(2021.07.17)

圖3 右肺上葉段見條片狀實變病灶(2021.08.27)

表1 患者肺泡灌洗液二代基因測序結果

2 討論

重癥肺炎是臨床危重癥，起病急、進展快，臨床中在留取病原學標本后應當立即經驗性的使用恰當廣譜抗菌藥物進行初始經驗性治療[1]。本例患者入院時考慮為社區獲得性肺炎，經驗性予莫西沙星治療，但經治療后病情仍加重，轉入ICU，結合患者生活史、影像學考慮病毒感染不能排外，同時考慮有耐藥菌感染的可能性，調整為美羅培南針并加用抗病毒治療。進行氣管鏡檢查并送檢mNGS，結合氣管鏡下表現及普通病房抗感染效果欠佳，考慮可能存在耐藥陽性球菌感染，加用萬古霉素針，后mNGS檢查結果確定主要致病菌為肺炎鏈球菌、鸚鵡熱衣原體、惠普爾養障體，聯合應用多西環素針治療后臨床癥狀明顯好轉，CT表現病灶明顯吸收。文獻顯示鸚鵡熱衣原體是一種細胞內寄生需氧的革蘭氏陰性病原體，衣原體屬[2]。此病原體主要寄生于鸚鵡、鴿子、家禽(雞、鴨)等；是人畜共患病，人感染后所引起的疾病為鸚鵡熱。鸚鵡熱常見癥狀為畏寒、高熱、咽痛、頭痛、肌肉酸痛等，可伴有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，病情較重者可致重癥肺炎、呼吸衰竭、中樞神經系統疾病、心內膜炎等多種并發癥[3]。惠普爾養障體(tropheryma whipplei，TW)是一種需氧的革蘭氏陽性菌，屬于放線菌目纖維素單胞菌科，養障體屬[4]。TW感染患者僅有約30%出現肺部受累癥狀，但癥狀不典型，包括呼吸困難、干咳、胸痛和胸膜粘連、肺活量減少等。鸚鵡熱衣原體感染的治療首選四環素類抗菌藥物，臨床以多西環素為主，療程至少10～14 d[5]。目前對于TW導致的肺部感染治療經驗更少；有資料顯示，多西環素200 mg/d的治療成功率較高。

本例患者在本院住院期間多次送檢痰及肺泡灌洗液培養均為陰性，這也顯示了傳統培養等檢驗手段的局限性，在經驗性抗感染治療失敗后，等待傳統培養尋找病原學證據指導治療可能導致一部分患者錯過最佳治療時機。因此對于不明原因、進展迅速、病情危重的肺部感染患者，及早行mNGS尋找病原學證據、及時診斷，從而盡早開始正確的抗生素治療，對降低發病率和死亡率具有重要的意義。