不同麻醉方式對兇險性前置胎盤剖宮產母嬰結局的影響

卜吳明，何 亮，陳玉琴，張富榮

(昆明醫科大學附屬延安醫院 麻醉科，云南 昆明 650051)

兇險性前置胎盤(Pernicious placenta previa，PPP)是指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，發生胎盤植入的危險約為50%[1]。剖宮產次數越多，PPP合并胎盤植入的發生率越高，其可能與剖宮產術后子宮內膜受損、子宮切口瘢痕愈合不良等密切相關。我國剖宮產率明顯高于國際水平，隨著二胎、三胎生育政策的全面放開，兇險性前置胎盤的發生率也隨之增高，嚴重威脅母嬰生命安全[2]。本研究回顧性分析不同麻醉方式對兇險性前置胎盤剖宮產術母嬰結局的影響，為該類孕婦剖宮產術麻醉的選擇提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院病案檢索系統搜索2018年1月-2020年12月間，因兇險性前置胎盤在昆明市延安醫院產科行剖宮產手術的產婦122例，年齡24～48歲，BMI 19.47～35.25 kg/m2，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅲ級或Ⅳ級，所有產婦病歷資料齊全，均采用統一的手術方法。納入標準：(1)有明確的剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮破裂修補術等手術史。(2)符合有關前置胎盤的診斷標準[3]，且經超聲、MRI及術中檢查胎盤胎膜證實。排除標準：(1)孕齡<28周，嚴重凝血功能障礙或者術前應用影響凝血功能的藥物。(2)有心、肺、腎等重要臟器功能病變。根據麻醉方式不同將產婦分為G組(全身麻醉組，n=94例)和C組(腰硬聯合麻醉組，n=28例)。

1.2 研究方法

1.2.1 全身麻醉組

術前對患者及胎兒情況進行準確評估，提前準備搶救設備、藥物及備好血液制品?；颊呷胧液螅Ｒ幮猩w征監測，吸氧，開通肘正中靜脈通路，局麻下行左側橈動脈穿刺監測動脈壓，右頸內靜脈穿刺置管。產科醫生準備完善后開始麻醉，全麻誘導為丙泊酚1.5～2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg靜脈推注，術中持續靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷靜脈推注維庫溴銨維持麻醉。胎兒娩出后，向患者宮體注射10U縮宮素，后靜脈滴注10U縮宮素。患者出血量較大時，快速輸入晶體液、膠體液擴容，術中根據需要行動脈血氣檢查，如果血氣分析示血紅蛋白降至70 g/L以下時輸入懸浮紅細胞，必要時應用升壓藥來維持循環穩定。

1.2.2 腰硬聯合麻醉組

麻醉前準備同全身麻醉組，患者取左側膝胸臥位，選擇L3-4間隙，采用針內針技術[4]，將硬膜外穿刺針置入硬膜外間隙后，將較長的腰麻針置入硬膜外穿刺針內，穿破蛛網膜下腔，注入經腦脊液稀釋的等比重布比卡因12.5 mg，退出腰麻針后，置入硬膜外導管，最后退出硬膜外穿刺針。根據手術需要可向硬膜外注入0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合液維持麻醉，麻醉平面達到T6后開始手術。麻醉后處理與全麻組一致。

1.3 觀察指標

通過檢索信息瀏覽患者病歷資料，基于文獻資料和臨床經驗，收集患者年齡、BMI、ASA分級、孕周、流產史、妊娠次數、剖宮產次數等術前指標。收集術中、術后轉歸情況指標，包括手術時間、術中失血量、輸血量、術后是否轉ICU、術后至出院時間和總住院時間。記錄新生兒娩出后1、5 min的Apgar評分。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 2組基線資料比較

2組患者年齡、BMI、ASA分級、孕周、流產史、妊娠次數、剖宮產次數等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表 1 2組患者術前情況比較

2.2 2組手術相關指標比較

C組手術時間、術后至出院時間和總住院時間比G組明顯縮短，術中失血量、輸血量和術后住ICU比例也比G組明顯降低(P<0.001)，新生兒1 min Apgar評分C組優于G組(P<0.001)，5 min Apgar評分差異無統計學意義(P=0.80)，見表2。

表2 2組患者術后情況比較

3 討論

兇險性前置胎盤產婦極易發生子宮破裂、胎盤植入、產后出血，出血嚴重者需切除子宮，是嚴重威脅母嬰生命安全的產科危急重癥[5，6]。兇險性前置胎盤診斷的“兩要素”即瘢痕子宮和前置胎盤。據報道剖宮產術后再次妊娠發生兇險性前置胎盤的風險將比前次陰道分娩的孕婦增加1.5～6.0倍，我國的剖宮產率一直以來遠超國際平均水平，2008年為28.8%，2014年為34.9%，到2018年增長到36.7%[7]，伴隨二胎、三胎政策的全面放開，行二次甚至三次剖宮產產婦的數量也越來越多，那么出現兇險性前置胎盤的幾率也將大大增加。行剖宮產及時終止妊娠是處理兇險性前置胎盤最主要也是最有效的措施之一。對產科醫生和麻醉醫生都提出了更高的挑戰。

目前臨床上對于兇險性前置胎盤圍產期管理的研究日漸增多，但通過查閱文獻我們發現在麻醉方式的選擇上出現了不同的研究結果。圍產期選擇科學合理的麻醉方式有利于降低胎盤植入產婦和新生兒不良結局的發生率，麻醉方式的選擇需要綜合考慮手術本身的緊急程度，以及產婦及胎兒在接受相應麻醉措施后產生的反應[8]。有研究報道[9]，全麻會導致更多的失血，這可能與全麻藥物對子宮收縮和血小板功能的影響有關，該研究認為全麻是術中出血的獨立危險因素，且全麻可能增加新生兒窒息風險，延長住院時間。對于術前情況相似的產婦，選擇椎管內麻醉更優。但同時也有研究報道[10，11]，全身麻醉誘導迅速，鎮痛完善、可控制呼吸，保持母體高血氧飽和度，同時血流動力學影響較小，可減少術中出血量、降低術中大出血發生率和ICU入住率，擇期全身麻醉可通過改善手術條件降低產后抑郁的發生率。也有報道稱于對于前置胎盤患者可以先實施腰硬聯合麻醉，當術中發現手術復雜性較高如需要切除子宮的時候再實施全身麻醉也是安全可行的[12，13]。

本研究結果顯示，與全麻組相比，腰硬聯合麻醉組手術用時更短，術中失血量和術中輸血量更少，術后至出院時間以及總住院時間更短，術后住ICU比率低，產婦結局更優。新生兒結局指標1 min APGAR評分腰硬聯合麻醉組優于全麻組，5 min Apgar評分差異無統計學意義，這可能與全身麻醉藥物的鎮靜作用有關，這與王陽，包特博沁等的研究結果相一致[14，15]。全身麻醉能用于剖宮產手術，證明有其特殊的運用價值[16]。在本研究中近77%的產婦是在全身麻醉下完成剖宮產手術，23%的產婦是在腰硬聯合麻醉下完成的手術，這種情況也說明在本科室中同種類型的剖宮產麻醉方式選擇也存在分歧，這可能與麻醉醫生更傾向選擇自己擅長的麻醉技術有關。

綜上所述，基于本研究結果而論，與全身麻醉相比，腰硬聯合麻醉對于兇險性前置胎盤剖宮產的母嬰結局影響更小，該類孕婦行剖宮產應優選腰硬聯合麻醉。但同時也應當及時與手術醫生溝通，觀察手術情況，一旦發現手術難度更大，應當及時實施全身麻醉。