帶狀皰疹患者Treg/Th17與病情嚴(yán)重程度、后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性研究*

葛金芳，顧雪芹，薛文杰，嚴(yán)翹

（1.南通市第二人民醫(yī)院 皮膚科，江蘇 南通 226000；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院皮膚科，江蘇 南京 210009）

帶狀皰疹年發(fā)病率為3‰～5‰[1]，年住院率為2/10 萬(wàn)～25/10 萬(wàn)[2]。后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，急性期帶狀皰疹治愈后仍存在疼痛，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。早期有效診斷帶狀皰疹患者病情，指導(dǎo)臨床開(kāi)展診療措施，對(duì)避免嚴(yán)重或長(zhǎng)期后遺神經(jīng)痛意義重大。目前臨床缺乏早期有效診斷帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間的客觀生化指標(biāo)，關(guān)于帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度目前多依據(jù)神經(jīng)疼痛、皮損狀況等進(jìn)行評(píng)估[3]，具有一定主觀性；并且目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)與帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間相關(guān)的報(bào)道，因此探尋客觀、安全、高效的生物學(xué)標(biāo)志物成為目前研究的重點(diǎn)。

近期研究顯示，細(xì)胞免疫紊亂、免疫異常抑制與帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛相關(guān)[4-5]，Treg/Th17 細(xì)胞失衡可能參與帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病[6-7]。Treg 細(xì)胞是發(fā)揮免疫負(fù)調(diào)節(jié)功能的主要T 淋巴細(xì)胞亞群，Th17 細(xì)胞是介導(dǎo)人體炎癥反應(yīng)的主要T 細(xì)胞亞群。筆者認(rèn)為T(mén)reg/Th17 細(xì)胞失衡可能與帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度及后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間有關(guān)，但國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。目前國(guó)內(nèi)多側(cè)重報(bào)道細(xì)胞因子與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生的關(guān)系[8-9]。明確Treg/Th17 細(xì)胞失衡與帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度及后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間的關(guān)系，可提升臨床診斷帶狀皰疹患者病情的準(zhǔn)確性，盡早開(kāi)展對(duì)癥或預(yù)防性治療方案，避免嚴(yán)重或長(zhǎng)期后遺神經(jīng)痛，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年8月南通市第二人民醫(yī)院收治的126 例帶狀皰疹患者為研究對(duì)象。其中，男性69 例，女性57 例；年齡35～80 歲，平均（60.25±8.98）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)》[10]帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)處于急性期，發(fā)病時(shí)間≤7 d；③年齡＞18 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①近3 個(gè)月內(nèi)行抗病毒治療；②長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫增強(qiáng)劑等藥物；③伴有精神性疾病、認(rèn)知功能障礙；④心、肝、腎等重要臟器功能障礙；⑤伴有嚴(yán)重免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病惡性腫瘤等疾病；⑥妊娠、哺乳期女性；⑦近期有急性感染。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①依從性差；②家屬要求終止或退出；③自然失訪。

1.3 方法

1.3.1 資料收集收集所有患者基本資料及治療前生物化學(xué)指標(biāo)，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、基礎(chǔ)疾病、病程、白細(xì)胞（white blood cell,WBC）、血小板（Platelets,PLT）、中性粒細(xì)胞比、白蛋白（Albumin,ALb）、血紅蛋白（Hemoglobin,Hb），血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、總膽紅素、超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP）、白細(xì)胞介素6（Interleukin-22,IL-22）、IL-17、IL-37，血漿S100β 蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA），外周血Treg（CD4+CD25+Foxp3+）、Th17（CD4+IL-17+）。

1.3.2 外周血Treg、Th17 測(cè)定方法所有患者治療前抽取靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司FACSCalibur 型）、堿性磷酸酶-抗堿性磷酸酶法試劑盒（美國(guó)Sigma 公司）檢測(cè)外周血Treg、Th17 細(xì)胞百分比，計(jì)算Treg/Th17 比值。

1.3.3 病情嚴(yán)重程度判斷方法采用Linker-5 級(jí)評(píng)分法[11]，根據(jù)患者入院時(shí)水皰數(shù)目、簇?cái)?shù)、水皰變化、紅斑面積、疼痛等癥狀進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)分。每個(gè)項(xiàng)目0～4分，滿分20 分；總分＜6分為輕度，6～12 分為中度，＞12 分為重度。

1.3.4 后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間判斷方法自患者入院治療首日起，以門(mén)診、電話隨訪等方式隨訪12 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)所有患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間（自本院診斷為帶狀皰疹疼痛開(kāi)始的日期至未使用任何止痛藥物且疼痛消失的日期）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析用Pearson 法；繪制ROC 曲線；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度帶狀皰疹患者Treg、Th17比較

126 例帶狀皰疹患者中，輕度21 例（16.67%），中度73 例（57.94%），重度32 例（25.40%）。

輕、中、重度組患者Treg、Th17、Treg/Th17 比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=75.978、78.360和118.871，均P=0.000）。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果：輕度組Treg、Treg/Th17 均高于中、重度組（P＜0.05），Th17 低于中、重度組（P＜0.05）；中度組Treg、Treg/Th17 高于重度組（P＜0.05），Th17 低于重度組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同嚴(yán)重程度帶狀皰疹患者Treg、Th17比較 （±s）

表1 不同嚴(yán)重程度帶狀皰疹患者Treg、Th17比較 （±s）

注：①與輕度組比較，P＜0.05；②與中度組比較，P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F 值P 值Treg/Th17 11.02±2.14 7.69±1.23 5.15±0.92 118.871 0.000 n 21 73 32 Treg/%5.03±0.92 3.91±0.61①2.89±0.36①②75.978 0.000 Th17/%0.32±0.05 0.45±0.08①0.61±0.11①②78.360 0.000

2.2 輕中度組與重度組患者臨床資料比較

輕中度組與重度組患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、病程、WBC、PLT、中性粒細(xì)胞百分比、ALb、Hb、ALT、AST、總膽紅素、IL-37、IL-22、NSE、IgG、IgA、IgM 比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

輕中度組與重度組患者IL-17、S100β、hs-CRP、Treg、Th17、Treg/Th17 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重度組IL-17、S100β、hs-CRP、Th17高于輕中度組（P＜0.05），Treg、Treg/Th17低于輕中度組。見(jiàn)表2。

表2 輕中度組與重度組患者臨床資料比較

2.3 影響帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的多因素Logistic回歸分析

以帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度為因變量（輕中度=0，重度=1），hs-CRP、IL-17、S100β、Th17、Treg、Treg/Th17 為自變量（自變量賦值為連續(xù)變量），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：Th17 [=3.916（95%CI：1.611，9.516）]、Treg/Th17[=4.289（95%CI：1.765，10.423）]是影響帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 Treg/Th17 對(duì)帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值

ROC 曲線結(jié)果顯示，Treg/Th17 診斷帶狀皰疹患者重度病情最佳截?cái)嘀禐?.85，其敏感性為75.00%（95% CI：0.112，0.277）、特異性為81.91%（95% CI：0.121，0.438）、曲線下面積（area under curve,AUC）為0.775（95%CI：0.678，0.872）。見(jiàn)圖1。

圖1 Treg/Th17診斷帶狀皰疹患者重度病情的ROC曲線

2.5 不同病情嚴(yán)重程度帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間

截止隨訪結(jié)束，126 例帶狀皰疹患者中有2 例輕度患者失訪，剩余124 例患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間為1～13 個(gè)月，平均（3.54±0.62）個(gè)月。

輕、中、重度組患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間分別為（1.97±0.25）個(gè)月、（2.11±0.29）個(gè)月、（7.72±1.26）個(gè)月，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=827.012，P=0.000）。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果：重度組后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于輕、中度組（P＜0.05），輕、中度組后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 帶狀皰疹患者Treg/Th17 與后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性

124 例帶狀皰疹患者Treg/Th17 為（7.54±1.01），后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間為（3.54±0.62）個(gè)月，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，帶狀皰疹患者Treg/Th17 與后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.716，P=0.000）。

3 討論

帶狀皰疹是由顱神經(jīng)或背根神經(jīng)節(jié)中潛伏的水痘帶狀皰疹病毒激活，病毒沿感覺(jué)神經(jīng)傳播到皮節(jié)引起的皮膚病，常出現(xiàn)在年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷人群中。目前對(duì)帶狀皰疹病毒的免疫反應(yīng)細(xì)節(jié)尚不清楚，但各種細(xì)胞因子可能參與了免疫反應(yīng)。國(guó)內(nèi)外研究顯示，帶狀皰疹患者重新激活的神經(jīng)節(jié)中有大量浸潤(rùn)性CD4+T 細(xì)胞和溶解性CD8+T 細(xì)胞，帶狀皰疹病毒能夠感染未成熟及成熟的樹(shù)突狀細(xì)胞[12-13]。

本研究結(jié)果提示帶狀皰疹患者Treg/Th17 與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，Th17、Treg/Th17 是影響帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立因素，再次印證了帶狀皰疹患者Treg/Th17 與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，提示Treg/Th17 可作為帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。Treg 細(xì)胞可免疫抑制CD4+T 細(xì)胞亞群活性，通過(guò)抑制T 細(xì)胞及抗原呈遞細(xì)胞功能，上調(diào)抑制性免疫細(xì)胞表面分子表達(dá)，下調(diào)活化T 細(xì)胞相關(guān)基因表達(dá)，具有免疫調(diào)節(jié)、維持免疫耐受的重要作用，對(duì)預(yù)防自身免疫性疾病的發(fā)生意義重大。Th17 細(xì)胞可通過(guò)產(chǎn)生IL-17 等炎癥細(xì)胞因子，介導(dǎo)人體中性粒細(xì)胞活化過(guò)程，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，參與多種自身免疫性疾病的發(fā)生。Treg、Th17 細(xì)胞功能拮抗及Treg/Th17維持動(dòng)態(tài)平衡對(duì)人體免疫防御、免疫穩(wěn)定維護(hù)具有重要價(jià)值，人體發(fā)生帶狀皰疹病毒感染及帶狀皰疹病毒感染引起的破壞性炎癥浸潤(rùn)時(shí)，免疫系統(tǒng)激活，產(chǎn)生IL-17 等因子，促進(jìn)Th17 細(xì)胞增殖、分化，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，并抑制Treg 細(xì)胞生成，Treg/Th17 平衡向Th17 細(xì)胞移動(dòng)，過(guò)度抑制宿主抗帶狀皰疹病毒免疫反應(yīng)，促進(jìn)帶狀皰疹病毒的持久性和疾病進(jìn)展。ROC 曲線結(jié)果顯示，Treg/Th17 診斷帶狀皰疹患者重度病情的敏感性、特異性、AUC分別為75.00%、81.91%、0.775，提示Treg/Th17 診斷帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度效能良好。

陳曉彤等[14]研究顯示，老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者Th17/Treg 平衡失調(diào)，與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。GERADA 等[15]的研究也顯示，T 淋巴細(xì)胞參與帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛的發(fā)病。本研究結(jié)果提示，帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，而帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度又與Treg/Th17 有關(guān)，推測(cè)可能帶狀皰疹患者Treg/Th17 與后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間有關(guān)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，帶狀皰疹患者Treg/Th17 與后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，提示帶狀皰疹患者Treg/Th17 可作為評(píng)估其后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間的指標(biāo)。Treg/Th17 降低的患者病情相對(duì)較重，患者體內(nèi)由于Treg（CD4+CD25+Foxp3+）降低、Th17（CD4+IL-17+）升高，免疫抑制功能增強(qiáng)，引起特異性細(xì)胞免疫，抗病毒免疫反應(yīng)減弱，后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但目前關(guān)于帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛時(shí)T 淋巴細(xì)胞亞群間如何相互作用尚不清楚，可作為下一步研究重點(diǎn)。

綜上所述，帶狀皰疹患者Treg/Th17 與病情嚴(yán)重程度及后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間有關(guān)，Treg/Th17 診斷帶狀皰疹患者病情嚴(yán)重程度效能良好，可作為評(píng)估后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間的指標(biāo)。臨床上需對(duì)Treg/Th17 過(guò)低者進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，通過(guò)早期強(qiáng)化治療避免病情進(jìn)展及后遺神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。