踝上截骨術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎

余青華，余清文

1.空軍軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710032；2.國家骨科與運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床研究中心，北京 100853

0 引言

踝關(guān)節(jié)作為人體負(fù)重關(guān)節(jié)之一，承受著幾乎全身的重量，而其承重面積較小，因此踝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率不低于膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。早期踝關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、持續(xù)性疼痛、輕到中度活動(dòng)受限；晚期踝關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為明顯的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、疼痛加重、重度運(yùn)動(dòng)功能障礙，使患者正?；顒?dòng)受限并引起精神上的困擾[1]。目前，對(duì)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的治療仍未形成統(tǒng)一的規(guī)范。尤其對(duì)于中晚期踝關(guān)節(jié)炎的治療，采用保守治療效果不理想，踝關(guān)節(jié)融合與踝關(guān)節(jié)置換又存在諸多并發(fā)癥。近年來，踝上截骨作為一種保踝治療手段，在改善癥狀的同時(shí)，使得踝關(guān)節(jié)損傷能夠得到修復(fù)，在臨床中展現(xiàn)了良好的治療效果。本文對(duì)踝上截骨治療踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及踝上截骨的治療方法進(jìn)展作一綜述。

1 創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制

1.1 解剖因素

根據(jù)Saltzman等[2]對(duì)639名晚期踝關(guān)節(jié)炎患者（Kellgren分級(jí)3或4級(jí)）的分析，其中創(chuàng)傷性因素445例（70%）。而踝關(guān)節(jié)的螺旋形骨折（164例）及韌帶損傷（126例）在創(chuàng)傷性因素中占65.2%的比例，因運(yùn)動(dòng)引起的踝關(guān)節(jié)扭傷則是內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎合并后足畸形的常見病因[3]。從關(guān)節(jié)的受力面積來看，靜止?fàn)顟B(tài)下踝關(guān)節(jié)受力面積約7cm2，髖關(guān)節(jié)受力面積約11cm2，膝關(guān)節(jié)約11.2cm2，而在運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)的負(fù)重面積變得更小[4]，這就導(dǎo)致全身重量作用于脛距關(guān)節(jié)面的壓強(qiáng)較大，盡管踝關(guān)節(jié)軟骨對(duì)機(jī)械應(yīng)力具有較強(qiáng)的耐受性[5]，但是隨著時(shí)間的累積，當(dāng)外界創(chuàng)傷性因素作用時(shí)，還是會(huì)引起脛距關(guān)節(jié)力線偏移和踝關(guān)節(jié)損傷。

1.2 生物力學(xué)因素

踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)相比，兩者在解剖方面有明顯不同，踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展在生物力學(xué)性質(zhì)方面與膝關(guān)節(jié)炎存在巨大差異。踝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞中蛋白聚糖的含量和膠原的周轉(zhuǎn)率增加，這種差異可能使其適應(yīng)和改造關(guān)節(jié)磨損，進(jìn)而降低關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。此外，踝關(guān)節(jié)軟骨比膝關(guān)節(jié)軟骨更硬、更薄，使踝關(guān)節(jié)具有更強(qiáng)的抗機(jī)械壓力的特性，因此踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率降低[7]。

1.3 機(jī)械-細(xì)胞因素

當(dāng)異常負(fù)重長期作用在正常踝關(guān)節(jié)軟骨上，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)對(duì)位對(duì)線不良，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨損傷以及周圍組織炎癥，關(guān)節(jié)軟骨組織結(jié)構(gòu)和代謝發(fā)生改變，引發(fā)組織細(xì)胞的氧化應(yīng)激。當(dāng)軟骨細(xì)胞受到異常機(jī)械應(yīng)力刺激時(shí)，可產(chǎn)生大量基質(zhì)降解酶、炎癥細(xì)胞趨化因子等。

1.4 細(xì)胞因子

Adams SB等[8]研究表明，患側(cè)關(guān)節(jié)滑液細(xì)胞因子（GM-CSF、IL-10、IL-1b、IL-6、IL-8、TNF-α）和 MMPs（MMP-1、MMP2、MMP-3、MMP-9 和MMP-10）較正常踝關(guān)節(jié)顯著增加，而關(guān)節(jié)滑液中IL-1、IL-6、IL-8以及MMP-1、MMP-2、MMP-3在踝關(guān)節(jié)炎治療后仍處于較高水平。其中MMPs作為踝關(guān)節(jié)炎時(shí)患者血清中檢測(cè)過量的指標(biāo)之一，可以產(chǎn)生過量的ROS和超氧化物，這些產(chǎn)物隨后激活轉(zhuǎn)錄因子，使各種促炎細(xì)胞因子和趨化因子在信號(hào)通路下游表達(dá)。OA患者血中高濃度IL-6、CRP與軟骨丟失有顯著相關(guān)性[9]。另外，軟骨與軟骨下骨之間存在孔道連接，當(dāng)軟骨組織處于炎癥環(huán)境時(shí)，可影響軟骨下骨并導(dǎo)致其及骨周圍組織出現(xiàn)炎癥性增生，包括軟骨下骨硬化、囊腫形成、骨磨損、骨髓病變和骨贅形成。

2 踝關(guān)節(jié)影像學(xué)評(píng)估

踝關(guān)節(jié)正位主要涉及TAS角和TRA角，脛骨關(guān)節(jié)面角（TAS）即脛骨軸線與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)夾角，正常約88°～93°；脛距角（TRA）即脛骨軸線與距骨穹窿關(guān)節(jié)面的外側(cè)夾角。踝關(guān)節(jié)側(cè)位主要涉及TLA角，脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角，正常約81°。此外，還有距骨傾斜角（TT）、脛骨踝穴角（TC）、脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角（TLS），在進(jìn)行踝關(guān)節(jié)炎治療之前應(yīng)充分評(píng)估以上指標(biāo)。TTA正常情況下與TAS一致，約（91.5°±1.2°），但在踝關(guān)節(jié)炎合并踝內(nèi)翻時(shí)存在距骨的內(nèi)側(cè)傾斜，因此TTA常常小于TAS，而TTA與TAS的差值反映了距骨傾斜程度，當(dāng)合并矢狀面距骨前傾斜時(shí)TLA減小。另外，還可以通過后足力線位（Saltzman）X線片評(píng)估跟骨內(nèi)翻程度，Broden位評(píng)估距下關(guān)節(jié)蛻變情況期[10]。踝關(guān)節(jié)CT平掃則可以反映踝關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度、關(guān)節(jié)軟骨的壞死程度、骨囊腫的形成和分布情況。

3 創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎分期

臨床常用Takakura分期（見表1）及Knupp分型（見表2）對(duì)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎進(jìn)行評(píng)估。Takukara分期標(biāo)準(zhǔn)由Takakura等人于1995年提出，于2006年再次進(jìn)行修改，在原有的Ⅰ-Ⅳ期的基礎(chǔ)上將TakakuraⅢ期細(xì)分為Ⅲa和Ⅲb，目前國際公認(rèn)的TakakuraⅡ、Ⅲa期可以采用保踝治療、截骨矯形治療，但對(duì)于TakakuraⅢb期是否可以采用踝上截骨治療仍存在爭(zhēng)議。Knupp等[11]通過對(duì)92例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者踝上截骨術(shù)后43個(gè)月隨訪，在評(píng)估影像學(xué)表現(xiàn)后提出Knupp分型，Knupp等人認(rèn)為在踝上截骨術(shù)前應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)匹配性、距骨傾斜度、脛距關(guān)節(jié)面的情況做進(jìn)一步分型，以指導(dǎo)后續(xù)治療。

表1 踝關(guān)節(jié)炎Takakura 分

表2 Knupp 等提出的踝關(guān)節(jié)炎分型

4 踝上截骨手術(shù)指征

Knupp[12]等認(rèn)為踝上截骨的適應(yīng)證：①踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形合并內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎；②脛骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合；③踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或踝關(guān)節(jié)置換術(shù)前/后矯正力線；④Becker[13]認(rèn)為慣性踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致TAS內(nèi)翻，或先天性脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻畸形亦可踝上截骨；⑤Stamatis等[14]將TAS角度減小超過10°作為踝上截骨的指征。手術(shù)禁忌證：①Takakura分期Ⅳ期；②出現(xiàn)嚴(yán)重的后足不穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)塌陷或外側(cè)副韌帶松弛或斷裂、術(shù)前判斷手術(shù)無法恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；③患側(cè)下肢存在嚴(yán)重的血管神經(jīng)疾??；④Charcot關(guān)節(jié)，即由于關(guān)節(jié)周圍的本體感覺和痛覺神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失去自身保護(hù)性反應(yīng)而繼發(fā)的關(guān)節(jié)及周圍軟組織損傷。相對(duì)禁忌證包括：①踝關(guān)節(jié)炎患者年齡超過70歲；②由于內(nèi)科代謝性疾病、骨囊腫、骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致骨量較差；③吸煙、自身免疫性疾病等。

5 術(shù)前評(píng)估

①脛骨畸形的位置（關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外）、畸形嚴(yán)重程度；②踝關(guān)節(jié)炎累及內(nèi)踝間隙、內(nèi)側(cè)穹窿或外側(cè)間隙；③外踝間隙匹配性決定是否保留腓骨；④腓骨力線正常、內(nèi)翻或畸形愈合；⑤根據(jù)TT角大小評(píng)估脛距關(guān)節(jié)匹配性（小于4°時(shí)匹配，大于4°時(shí)不匹配）；⑥評(píng)估距骨位置有無內(nèi)移或傾斜；⑦側(cè)位影像評(píng)估骨贅形成及分布（踝關(guān)節(jié)前側(cè)、脛骨下關(guān)節(jié)面、距骨上關(guān)節(jié)面）、距骨是否發(fā)生前后移位；⑧Saltzman后足力線位與負(fù)重正位TAS/TT角聯(lián)合評(píng)估有無內(nèi)翻畸形及角度；⑨評(píng)估雙側(cè)下肢全長是否對(duì)稱、患側(cè)距骨機(jī)械力線軸與下肢機(jī)械力線軸是否匹配；⑩脛骨近端、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)有無其他損傷。

6 踝上截骨常見術(shù)式

6.1 外側(cè)閉合截骨術(shù)

適用于脛骨遠(yuǎn)端畸形較明顯者。該術(shù)式矯形力度較大，遠(yuǎn)端截骨線平行于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，近端者垂直于脛骨軸線，兩者在脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的交點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，大部分病人行外側(cè)閉合截骨術(shù)后還需行腓骨遠(yuǎn)端截骨，以防止出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)后下脛腓撞擊。外側(cè)閉合截骨的不足之處主要有兩方面：①完成旋轉(zhuǎn)復(fù)位后，截骨面不相稱，距骨軸線發(fā)生外移，仍無法糾正患側(cè)下肢力線異常，應(yīng)將截骨遠(yuǎn)端向內(nèi)移位，調(diào)整距骨受力中心與脛骨軸線一致；②閉合截骨易造成患側(cè)下肢短縮、脛骨后肌群肌力下降。

6.2 內(nèi)側(cè)撐開截骨術(shù)

適用于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形小于10°并有明顯癥狀的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎患者、改良TakakuraⅡ期、Ⅲ期患者。截骨線平行于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，旋轉(zhuǎn)中心位于截骨線與脛骨外側(cè)皮質(zhì)交點(diǎn)，向內(nèi)側(cè)撐開，使脛距軸線相一致。其優(yōu)點(diǎn)為可以通過術(shù)中影像學(xué)精確測(cè)量和控制撐開的距離，達(dá)到合適的旋轉(zhuǎn)角度。

6.3 斜行截骨術(shù)

適用于外踝間隙匹配以及踝穴增寬的患者。其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于下脛腓聯(lián)合處，距離脛距關(guān)節(jié)面約0.5～1.0cm。此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為：①該位置的截骨線愈合能力強(qiáng)；②不易導(dǎo)致下脛腓撞擊；③踝穴增寬者可縮窄踝穴。不足之處是旋轉(zhuǎn)點(diǎn)骨皮質(zhì)易發(fā)生斷裂，應(yīng)在旋轉(zhuǎn)前應(yīng)用克氏針、回形釘?shù)葘?duì)外側(cè)皮質(zhì)骨進(jìn)行張力性保護(hù)。

6.4 關(guān)節(jié)內(nèi)截骨

適用于畸形位置在踝關(guān)節(jié)內(nèi)部即脛距關(guān)節(jié)面的患者。截骨線的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于該畸形頂點(diǎn)。由于旋轉(zhuǎn)角度較大，截骨線與脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的交點(diǎn)部位會(huì)隨旋轉(zhuǎn)向皮膚表面突出，可將突出骨面截骨并向脛骨一側(cè)推移，可防止突出骨面損傷皮下血管神經(jīng)、減少植骨量。另外，在術(shù)中使用克氏針保護(hù)畸形頂點(diǎn)，防止關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

6.5 雙平面截骨

適用于脛距關(guān)節(jié)內(nèi)畸形導(dǎo)致的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎患者，行關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)并且保證脛距關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)完整、外踝間隙匹配、踝穴縮窄至最大程度時(shí)，仍存在力線異常者，需聯(lián)合脛骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。有一些患者脛距關(guān)節(jié)內(nèi)畸形不明顯，但存在距骨內(nèi)移，導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)間隙狹窄，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面長期摩擦，引起脛骨內(nèi)踝部位相對(duì)磨平，脛骨內(nèi)踝角增大，此時(shí)單一的踝上截骨并不能有效解決踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，因此還需要行脛骨內(nèi)踝旋轉(zhuǎn)點(diǎn)截骨。

6.6 踝上弧形截骨術(shù)

相較于外側(cè)閉合楔形截骨與內(nèi)側(cè)撐開截骨，外側(cè)閉合楔形截骨會(huì)引起肢體短縮、腓骨肌肌力下降的問題；內(nèi)側(cè)撐開截骨易引起截骨端損傷血管神經(jīng)、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)骨皮質(zhì)斷裂、植骨量大的問題。一般臨床治療中需撐開10°至15°者，建議采用弧形截骨。該術(shù)式糾正畸形能力強(qiáng)、無肢體短縮、接觸面積大，具有穩(wěn)定性好、愈合好、無需植骨的優(yōu)點(diǎn)。在脛距關(guān)節(jié)面畸形頂點(diǎn)處矯形不會(huì)引起繼發(fā)移位[15]。其不足之處就在于該術(shù)式只是單平面矯形，無法糾正TLS、TT過大的內(nèi)翻畸形。

6.7 踝上截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)牽開術(shù)

適用于伴有明顯脛距關(guān)節(jié)不匹配的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎，由于脛距關(guān)節(jié)面不匹配、距骨傾斜，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及周圍軟組織相互擠壓、摩擦，引起不適癥狀。常常采取外固定架內(nèi)側(cè)撐開術(shù)治療6～8周，充分打開關(guān)節(jié)間隙，可以有效幫助內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面軟組織的松解。

6.8 踝上截骨聯(lián)合外固定架延長術(shù)

適用于踝關(guān)節(jié)炎內(nèi)翻畸形較大者，行外側(cè)閉合截骨術(shù)后，待截骨線處骨質(zhì)尚未完全閉合時(shí)，應(yīng)用外固定架使其牽拉延長，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常形態(tài)。

7 踝上截骨療效評(píng)價(jià)

踝上截骨治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎主要是糾正脛骨遠(yuǎn)端在冠狀面和矢狀面對(duì)成角畸形，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)特性，緩解患者癥狀，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。國外的研究顯示：Cheng等[16]報(bào)道了18例患者，平均隨訪47個(gè)月，TAS和TLA均有提升，術(shù)后關(guān)節(jié)鏡顯示患者脛距關(guān)節(jié)面軟骨情況好轉(zhuǎn)，炎癥征象逐漸消退。國內(nèi)也有類似的研究，如趙宏謀等[17]在2016年報(bào)道了合并腓骨截骨的踝上截骨治療22例患者，術(shù)后臨床癥狀及功能均有改善。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)炎約80%繼發(fā)于運(yùn)動(dòng)損傷，并且多合并內(nèi)翻畸形。外側(cè)閉合截骨適合脛骨遠(yuǎn)端明顯畸形者；內(nèi)側(cè)撐開截骨適合踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻小于10°者；斜形截骨適合外踝間隙匹配及踝穴增寬者；關(guān)節(jié)內(nèi)截骨適合畸形頂點(diǎn)位于脛距關(guān)節(jié)面者；弧形截骨用于撐開角度在10°～15°范圍者；內(nèi)翻畸形者可聯(lián)合雙平面截骨；踝關(guān)節(jié)不匹配及距骨傾斜者可聯(lián)合內(nèi)側(cè)牽開術(shù)；重度內(nèi)翻畸形者可聯(lián)合外固定架延長術(shù)。踝上截骨術(shù)具有保留踝關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)以及運(yùn)動(dòng)功能的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)成功率較高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，通過術(shù)后影像學(xué)檢查以及AOFAS踝-后足評(píng)分、SF-36、VAS、AOS等評(píng)分均證明治療有效，術(shù)后1～2年的隨訪結(jié)果顯示踝關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)率較低，患者生活質(zhì)量較治療前有所提高。