應(yīng)用PDCA循環(huán)降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)率的效果觀察

劉家紅，王文娟，秦玉菊

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 EICU，廣東 深圳 518052

0 引言

連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是體外血液凈化治療技術(shù)中的一組，旨在通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除機(jī)體內(nèi)多余的水及電解質(zhì)等，起到長期替代腎臟功能的作用[1]。CRRT具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能連續(xù)、緩慢、等滲性清除液體和溶質(zhì)，溶質(zhì)清除率高等特點(diǎn)[2]，近年來成為急危重癥病領(lǐng)域臟器功能支持治療的一項(xiàng)重大突破，廣泛應(yīng)用于治療急性腎功能衰竭、各類中毒、感染性休克、膿毒血癥等疾病。但由于CRRT技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)，操作過程復(fù)雜，各種因素之間容易相互作用而導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)，這也是CRRT實(shí)施過程中遇到的共性問題[3-4]。臨床上常將沒有達(dá)到目標(biāo)治療時(shí)間或沒有完成治療目標(biāo)而結(jié)束治療的CRRT下機(jī)定義為CRRT非計(jì)劃性下機(jī)[5]。CRRT非計(jì)劃性下機(jī)不僅嚴(yán)重影響患者治療效果，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加醫(yī)護(hù)人員工作量，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

PDCA循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，是美國著名的質(zhì)量管理專家戴明于20世紀(jì)50年代初提出的[6]。PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理的基本方法，是計(jì)劃（Plan，P）、實(shí)施（Do，D）、檢查（Cheek，C）和處理（Action，A）四個(gè)步驟循環(huán)的過程，其運(yùn)轉(zhuǎn)程序科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，管理層次多樣，適用于各類管理[7]。本研究將PDCA循環(huán)應(yīng)用于管理CRRT的非計(jì)劃性下機(jī)，獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為歷史對照設(shè)計(jì)研究，將2019年1-6月行CRRT治療的68例患者作為對照組，2019年8月-2020年1月行CRRT治療的75例患者作為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病人均選擇臨時(shí)性股靜脈單針雙腔置管，使用瑞典金寶Prismaflex機(jī)器及配套濾器管路，治療模式選擇持續(xù)靜脈一靜脈血液濾過（CVVH）模式或持續(xù)靜脈一靜脈血液透析濾過（CVVHDF），根據(jù)患者電解質(zhì)監(jiān)測結(jié)果將10%氯化鉀、25%硫酸鎂等溶液加入置換液（規(guī)格：3000mL/袋）中，抗凝劑劑為4%枸櫞酸鈉。根據(jù)患者病情制定個(gè)體化治療方案。

采取便利抽樣法選擇2019年1月～2020年1月在我院急診重癥監(jiān)護(hù)室行CRRT治療的143例患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝性腦病、嚴(yán)重肝功能障礙的患者；②嚴(yán)重活動(dòng)性出血的患者；③代謝性堿中毒、高鈉血癥患者；④低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

對照組采取常規(guī)CRRT流程進(jìn)行治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行CRRT治療，具體流程如下：

（1）組建PDCA團(tuán)隊(duì)：建立由科主任牽頭，護(hù)士長主導(dǎo)工作的醫(yī)護(hù)聯(lián)合CRRT團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)由3名醫(yī)生、4名護(hù)士組成；副高級職稱2名，中級職稱5名；博士研究生1名，碩士研究生3名，本科學(xué)歷3名；工作年限大于10年的2名，5～9年的5名。所有成員都經(jīng)過省級CRRT培訓(xùn)，具備CRRT操作資質(zhì)。

（2）現(xiàn)況調(diào)查：對2019年1月至6月行CRRT治療的68例病例進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃性下機(jī)的有17例。團(tuán)隊(duì)成員對這17例病例進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)濾器凝血導(dǎo)致的非計(jì)劃性下機(jī)有9例，引血不暢導(dǎo)致的非計(jì)劃性下機(jī)有4例，管路氣泡導(dǎo)致的非計(jì)劃性下機(jī)有2例，機(jī)器故障導(dǎo)致的非計(jì)劃性下機(jī)1例，其他原因?qū)е碌姆怯?jì)劃性下機(jī)1例。根據(jù)二八法則，得出導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的主要原因?yàn)闉V器凝血和引血不暢，為PDCA循環(huán)的改善重點(diǎn)。

（3）原因分析及主要原因查找：團(tuán)隊(duì)成員一起頭腦風(fēng)暴，針對濾器凝血和引血不暢導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)的原因進(jìn)行分析，整理并繪制魚骨圖。運(yùn)用多米諾投票法對魚骨圖中的可控因素進(jìn)行評分，取得分最高的4個(gè)為主要原因：①CRRT相關(guān)知識培訓(xùn)不足；②科室無細(xì)化的CRRT操作流程；③抗凝方式選擇不當(dāng)；④導(dǎo)管引血不暢。

（4）對策擬定與實(shí)施：針對主要原因擬定對策，小組成員從有效性、可行性、經(jīng)濟(jì)性、可靠性方面按1～5分進(jìn)行打分。總分140分，達(dá)到總分的80%，即112分以上為可接受對策。每條可接受政策均有政策負(fù)責(zé)人、實(shí)施的具體時(shí)間及實(shí)施地點(diǎn)。①針對CRRT相關(guān)知識培訓(xùn)不足，組建醫(yī)護(hù)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，對CRRT理論知識和操作進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。制定了歷時(shí)3個(gè)月，由13次理論培訓(xùn)、4次操作培訓(xùn)組成的培訓(xùn)計(jì)劃，編制了培訓(xùn)資料和考核標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行CRRT準(zhǔn)入，制定CRRT技術(shù)護(hù)士準(zhǔn)入條件、梳理CRRT護(hù)理資格認(rèn)證流程。②針對無細(xì)化的CRRT操作流程，科室更新、細(xì)化CRRT操作流程。在上機(jī)用物準(zhǔn)備中，為了避免在預(yù)沖和沖洗過程中頻繁更換液袋導(dǎo)致進(jìn)入空氣，將原來500mL一袋的生理鹽水換成3000mL一袋；增加一個(gè)20mL的注射器，用于判斷動(dòng)脈端的通暢性。在管路安裝過程中，為了讓濾器充分吸附肝素，延長濾器使用壽命，增加了肝素鹽水浸泡濾器超過30min的流程，浸泡好以后再用1000mL生理鹽水沖洗濾器。在換藥上機(jī)流程中，在上機(jī)前增加評估導(dǎo)管通暢性，用20mL注射器回抽引血端，如果6s能充滿，則血流量能達(dá)到200mL/min，視為通暢性良好；管路包裹由單用棉紗墊改用氯己定紗布、HP貼膜、棉紗墊由內(nèi)向外包裹管路，以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。在下機(jī)流程中，增加20mL鹽水脈沖式?jīng)_管，充分沖凈管路內(nèi)的血液。同時(shí)科室還制定了CRRT相關(guān)應(yīng)急預(yù)案、CRRT核查記錄單。③針對抗凝方式選擇不當(dāng)，科室制定抗凝指引、規(guī)范抗凝操作。依據(jù)新制定的抗凝指引，醫(yī)生可根據(jù)病人情況選擇合適的抗凝方式和藥物劑量。針對枸櫞酸抗凝劑經(jīng)常斷貨的問題，經(jīng)與廠家協(xié)商，固定為科室儲備10箱抗凝劑，以保證病人治療的持續(xù)性。④針對導(dǎo)管導(dǎo)致的引血不暢，科室引進(jìn)末端開孔且血流量更高的“海豚頭”透析管路。查閱文獻(xiàn)，制定導(dǎo)管通暢性評估標(biāo)準(zhǔn)，即用20mL注射器回抽引血端（如果6s能充滿，則血流量能達(dá)到200mL/分鐘，視為通暢性良好），再將血液注回體內(nèi)，重復(fù)3次。要求在靜脈置管后和上機(jī)前均要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評估通暢性。修訂導(dǎo)管維護(hù)流程，要求用氯己定紗布、HP貼膜、棉紗墊由內(nèi)向外包裹管路。

（5）結(jié)果檢查：根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，PDCA團(tuán)隊(duì)每季度對科室護(hù)理人員進(jìn)行一次CRRT理論和操作考核，發(fā)現(xiàn)不足之處及時(shí)指出并糾正。團(tuán)隊(duì)成員總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)、存在的問題，作為推動(dòng)下一輪PDCA實(shí)施的依據(jù)。

1.3 效果評價(jià)指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組CRRT非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率。非計(jì)劃性下機(jī)指征：跨膜壓（trans membrane Pressure，TMP）＞250mmHg（1mmHg=0.133kPa）、濾器凝血Ⅱ～Ⅲ級[8]、各種報(bào)警不能排除導(dǎo)致停機(jī)。濾器凝血以《血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)手冊》[9]Ⅲ級凝血為標(biāo)準(zhǔn)。O級：無凝血或數(shù)條纖維凝血；I級：＜10%纖維凝血；Ⅱ級：＜50%纖維凝血；Ⅲ級：＞50%纖維凝血。非計(jì)劃下機(jī)率（%）為非計(jì)劃下機(jī)例次/CRRT總例次×100%。②統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)士CRRT相關(guān)理論成績，CRRT上機(jī)、CRRT下機(jī)操作成績。③統(tǒng)計(jì)兩組患者上機(jī)持續(xù)時(shí)間及行CRRT治療的總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采取頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后非計(jì)劃下機(jī)率比較

運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行管理后，實(shí)驗(yàn)組CRRT非計(jì)劃性下機(jī)率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者非計(jì)劃性下機(jī)率比較

2.3 兩組護(hù)士CRRT理論知識、操作技術(shù)水平比較

經(jīng)過培訓(xùn)，臨床護(hù)理人員CRRT理論知識、操作水平均較培訓(xùn)前有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 培訓(xùn)前后護(hù)理CRRT 理論知識、操作水平比較(±s)

表3 培訓(xùn)前后護(hù)理CRRT 理論知識、操作水平比較(±s)

2.4 兩組患者行CRRT的上機(jī)持續(xù)時(shí)間和行CRRT治療總費(fèi)用的比較

實(shí)驗(yàn)組上機(jī)持續(xù)時(shí)間比對照組長，治療費(fèi)用有所下降，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者上機(jī)持續(xù)時(shí)間、治療總費(fèi)用的比(±s)

表4 兩組患者上機(jī)持續(xù)時(shí)間、治療總費(fèi)用的比(±s)

3 討論

PDCA循環(huán)法除了應(yīng)用于企業(yè)的經(jīng)營管理外，也被廣泛應(yīng)用于護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域，如護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理安全管理、護(hù)理科研管理、護(hù)理教學(xué)管理、健康教育管理、護(hù)理文書書寫等各個(gè)方面[10]。大量的實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)法能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足，并加以調(diào)整，能保證各項(xiàng)工作的有序順利開展。本研究在CRRT實(shí)施的過程中應(yīng)用PDCA循環(huán)法，找出導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的原因，通過原因解析，確定主要因素，針對主要原因制定并實(shí)施針對性的措施，保障了CRRT工作的順利進(jìn)行。

3.1 PDCA循環(huán)法有利于規(guī)范CRRT流程，降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)率

根本原因分析法認(rèn)為，分析醫(yī)療不安全事件要分析整個(gè)系統(tǒng)及過程，而非個(gè)人執(zhí)行上的錯(cuò)誤與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營造一種安全文化[11]。導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的因素有很多，質(zhì)控小組成員經(jīng)過細(xì)致的分析發(fā)現(xiàn)，其中科室無細(xì)化的CRRT操作流程就是主要的系統(tǒng)原因。針對這一系統(tǒng)原因，小組成員查閱大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南，結(jié)合科室現(xiàn)有的設(shè)備器材情況，對科室已有的流程進(jìn)行修訂、細(xì)化，包括上機(jī)用物準(zhǔn)備、置換液配置、管路安裝、換藥、收機(jī)、封管液配制等各個(gè)方面。更新、細(xì)化后的操作流程能有效科學(xué)的指導(dǎo)護(hù)士為患者實(shí)施CRRT治療。實(shí)施PDCA循環(huán)法后，沒有發(fā)生由于流程不當(dāng)或護(hù)士違反操作流程導(dǎo)致的下機(jī)，有效的降低了CRRT非計(jì)劃性下機(jī)率。

3.2 PDCA循環(huán)法能明顯提高護(hù)理專業(yè)知識水平

在CRRT實(shí)施過程中，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)士的參與。護(hù)士的理論和實(shí)踐水平影響著CRRT的順利開展，對CRR T非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生有直接影響。國內(nèi)外都非常重視對護(hù)士進(jìn)行CRRT培訓(xùn)[12]，Windt[13]采用在線學(xué)習(xí)與實(shí)時(shí)培訓(xùn)相結(jié)合的模式，Przybyl[14]應(yīng)用高仿真模擬技術(shù)，韓志雙[15]開展循證護(hù)理教育，均提高了護(hù)士的CRRT理論知識水平和實(shí)踐技能。本研究針對培訓(xùn)不足這一原因，組建醫(yī)護(hù)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，制定培訓(xùn)與考核資料，并實(shí)施CRRT準(zhǔn)入，使得培訓(xùn)后護(hù)士的理論水平、操作技能較培訓(xùn)前有明顯的提高，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過培訓(xùn)計(jì)劃的制定實(shí)施，派遣了4名護(hù)士到省級標(biāo)桿醫(yī)院系統(tǒng)學(xué)習(xí)CRRT知識，完成了5例護(hù)士的CRRT準(zhǔn)入。

3.3 PDCA循環(huán)法能延長CRRT上機(jī)持續(xù)時(shí)間、降低CRRT治療費(fèi)用

在CRRT治療過程中，發(fā)生非計(jì)劃性下機(jī)后，為了達(dá)到治療的目標(biāo)，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，醫(yī)生往往可能會再次考慮給患者行上機(jī)治療。每實(shí)施一次上機(jī)操作，就會消耗一份上機(jī)及換藥用物，其中濾器管路的價(jià)格尤其昂貴，高達(dá)數(shù)千元，嚴(yán)重加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中雖然實(shí)驗(yàn)組與對照組在CRRT治療總費(fèi)用方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在相對較長的上機(jī)持續(xù)時(shí)間的情況下，CRRT的治療總費(fèi)用卻比對照組要低，說明PDCA循環(huán)法能有效保證CRRT治療的延續(xù)，降低患者的治療費(fèi)用，提高患者滿意度。

綜上所述，PDCA循環(huán)法能有效降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率，保障患者的治療效果，但我們的研究也有一定的局限性。整個(gè)PDCA的實(shí)施過程中，對原因的查找和對策的提出制定都由團(tuán)隊(duì)小組成員完成，沒有科室其他醫(yī)護(hù)人員參與，這可能會導(dǎo)致某些重要信息的缺失，影響PDCA實(shí)施的效果。PDCA循環(huán)法是一個(gè)無限循環(huán)，沒有終點(diǎn)的過程，因此，在后續(xù)的工作中要針對這些不足進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)入下一輪的PDCA循環(huán)，以更好的保障患者CRRT治療的順利開展。