應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析方法降低內(nèi)科住院患者VTE發(fā)生率

江婷婷，鐘瑞涵，舒燕，李婷婷

四川省德陽市人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000

0 引言

作為住院患者常見的并發(fā)癥之一，靜脈血栓栓塞癥（VTE）是致使患者住院時間延長以及醫(yī)療費用增長的關(guān)鍵因素[1]。VTE一般分為兩個階段：深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PE）。因為急性呼吸功能障礙、感染、腦卒中、心功能不全、腫瘤等疾病入院的內(nèi)科住院患者，有一個顯著的共同特點，那就是普遍臥床時間都較長，其VTE發(fā)生率往往較高。有研究指出，若是在患者住院期間給予足夠的預(yù)防治療，其VTE發(fā)生率可最大降低60%[2]。本文就HFMEA對內(nèi)科住院患者VTE發(fā)生率的影響開展分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省德陽市人民醫(yī)院2018年12月-2019年12月收入的內(nèi)科住院患者200例，隨機分為觀察組和對照組，每組各100例。對照組中男57例，女43例；年齡18～72歲，平均（50.31±13.87）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.02±2.14）kg/m2。觀察組中男56例，女44例；年齡19～70歲，平均（52.10±14.03）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.61±2.23）kg/m2。兩組患者一般資料差異輕微，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究遵循患者知情、自愿原則，且簽署有知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②住院天數(shù)不少于3d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時即存在VTE或有VTE病史；②使用抗凝藥；③臨床資料不全；④依從性差；⑤單純因診斷性檢查或者血液透析住院；⑥中途轉(zhuǎn)科。

1.2 方法

對照組：給予患者常規(guī)護理。

觀察組：采用HFMEA管理模式，詳細(xì)如下。①成立VTE防治小組。小組成員包括內(nèi)科主任、護士長、科室醫(yī)生和護士，共計10人，科主任為負(fù)責(zé)人，護士長為組長，負(fù)責(zé)方案實施，并評選出評估質(zhì)量監(jiān)督員，對小組全員進行培訓(xùn)考核，保證所有成員熟練掌握較強的專業(yè)知識。②繪制流程圖和分析原因。制作預(yù)防VTE的護理流程圖，小組成員針對流程中可能出現(xiàn)的高危因素進行分析篩選、預(yù)報、預(yù)防以及護理質(zhì)量考評，羅列出潛在的失效模式以及失效原因。③計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)（失效概率乘嚴(yán)重程度），若某一流程或者環(huán)節(jié)失效風(fēng)險指數(shù)高于8分，則被定義為嚴(yán)重影響整個流程的環(huán)節(jié)。④制定改善預(yù)防措施和再造護理流程。a.結(jié)合風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)分值排序，就失效模式中的潛在各類高危風(fēng)險因素，完善有關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn)，制定出VTE具體的預(yù)防流程圖。結(jié)合評估分值分成極高危、高危、中危和低危患者同時納入不同預(yù)防處理流程。b.組織科室成員就VTE防治開展培訓(xùn)：深入學(xué)習(xí)VTE生成理論知識，不斷提升護士風(fēng)險意識和警覺意識，增強其責(zé)任心。說明如何采取修改后流程制度，如何對患者開展正確評估，如何開展觀察，如何開展正確防范措施以及如何開展效果評價等，后由防治小組成員開展一對一指導(dǎo)和考核，直到所有人員均合格。c.患者進入到科室之后結(jié)合VTE預(yù)防流程圖，由責(zé)任護士給其開展全面評估，按照患者診治后病情改變和康復(fù)狀況予以動態(tài)化評估，同時對有關(guān)護理方案進行及時調(diào)整。d.做好體位的正確擺放，注意觀察肢體是否存在腫脹和疼痛，觀察皮膚的顏色以及溫度等。對于高危和極高危患者，需將其下肢周徑測量和小腿腓腸肌檢查納入到交接班內(nèi)容中，開展記錄和對比。防止反復(fù)穿刺以及在患肢開展輸液等護理操作。結(jié)合患者病情建立相應(yīng)的VTE護理措施實施表，確定實施班次與肢體功能鍛煉內(nèi)容、頻率及持續(xù)時間等，確定患者的耐受度，護士實施之后做好簽名和記錄等。e.由護士長對于患者體位擺放的正確性、功能訓(xùn)練是否合理到位、是否存在不良護理操作、是否開展動態(tài)評估與評估正確性等措施落實情況進行督促指導(dǎo)，同時結(jié)合患者恢復(fù)狀況對其功能鍛煉方案進行動態(tài)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者VTE發(fā)生率、住院時間以及滿意度。VTE發(fā)生率=發(fā)生VTE例數(shù)/總例數(shù)×100%。滿意度評價采取院內(nèi)自制滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容涉及到非常滿意、滿意和不滿意等選項，對滿意度進行統(tǒng)計。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VTE發(fā)生率和住院時間對比

觀察組VTE發(fā)生率為1.00%（1/100），顯著低于對照組12.00%（12/100），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.955，P＜0.05）。

觀察組的平均住院時間為（8.16±3.68）d，顯著短于對照組的（10.69±4.59）d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.300，P＜0.05），見表1。

表1 觀察組、對照組VTE 發(fā)生率和住院時間對比

2.2 觀察組、對照組護理滿意度對比

觀察組滿意度為92.00%（92/100），顯著高于對照組的63.00%（63/100），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.115，P＜0.05），見表2。

表2 觀察組、對照組護理滿意度對比表、[n(%)]

3 討論

VTE實際上包括肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓癥，是由環(huán)境、遺傳和行為等多種因素共同作用而發(fā)生的全身性疾病，無誘因發(fā)病成為特發(fā)性VTE，該病的防治具有特殊性[3]。深靜脈血栓癥約占VTE的2/3，主要指血液在深靜脈中凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流出現(xiàn)異常的疾病，多發(fā)于下肢深靜脈中，該疾病可以無癥狀，也可能出現(xiàn)局部壓痛、疼痛或使遠(yuǎn)端肢體水腫現(xiàn)象。在腘靜脈以上近端部位發(fā)生深靜脈血栓真是導(dǎo)致肺栓塞栓子的主要原因。肺血栓栓塞癥占VTE的1/3，指的是靜脈系統(tǒng)或者是右心血栓阻塞肺動脈或肺動脈分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能出現(xiàn)障礙。該疾病常表現(xiàn)于胸悶、胸痛、呼吸困難，肺血栓栓塞面積如果持續(xù)擴張會導(dǎo)致低血壓休克，甚至是猝死。從臨床病理資料顯示，死于肺血栓栓塞癥住院患者僅有25%擁有近期手術(shù)史，其他患者均為內(nèi)科疾病誘發(fā)。根據(jù)國內(nèi)外資料，只有12%的內(nèi)科住院患者患有VTE，其中無癥狀近端VTE患者死亡率比遠(yuǎn)端患者高。而且研究資料表明如果不采取防止措施那么在危重患者中VTE的患病率會更高[4]。住院患者中，內(nèi)科患者患有VTE的危險因素包括三個方面，第一是因為急性入院因素，例如急性腦卒中、呼吸衰竭、急性感染性疾病、急性心力衰竭；第二是基礎(chǔ)慢性疾病，例如有些患者入院前就有VTE病史，慢性心力衰竭、惡性腫瘤、靜脈曲張、高齡、偏癱、慢性肺部疾病、肥胖、糖尿病以及膠原血管病；第三使會增加VTE發(fā)病率的治療措施，例如中心靜脈置管、機械通氣、抗腫瘤治療、糖皮質(zhì)激素類藥物治療、永久性起搏器植入等，合并以上兩點患有VTE的幾率會大大上升。

在20世紀(jì)50年代，美國航空航天工業(yè)首次運用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）對戰(zhàn)斗機操作系統(tǒng)進行設(shè)計分析[5]，通過這種前瞻性的風(fēng)險分析方法，逐步進行確定問題、列出原因、計算風(fēng)險指數(shù)（RPN值）、等級排序、采取改善措施以及改善效果評分，最終達到減少不良事件發(fā)生率的目的[6]。后來該方法被逐漸應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，目前我國已成功運用該方法降低了新生兒PICC堵管率、ICU患者氣管插管非計劃性拔管等等，但目前對于VTE方面的應(yīng)用，尚較少[7]。失效模式與效應(yīng)分析通過前瞻性和系統(tǒng)性檢查過程中的某個環(huán)節(jié)可能會發(fā)生的故障，并重新對該流程進行設(shè)計，以便減少發(fā)生事故的可能性，盡量降低不良結(jié)果的發(fā)生率。失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)療風(fēng)險管理中主要包括預(yù)防設(shè)備損失和技術(shù)故障，確保提升患者治療的安全性，識別患者與醫(yī)療服務(wù)者中存在的危險因素。使用HFMEA分析方法檢驗危急值的上報流程：即接受登記-處理環(huán)節(jié)中RPN值較高的失效模式，并且使用PDCA循環(huán)方法進行整改。病人住院中的安全性一直是醫(yī)療管理方面永恒的和課題，使用醫(yī)療失效模式與營銷分析可以從流程涉及到工作人員、工作環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備，監(jiān)測對病人產(chǎn)生危害的高風(fēng)險因子，發(fā)現(xiàn)潛在失效模式、失效影響并分析失效原因、危害分析，制定改善方案，使用針對性方法，從而能夠避免對患者傷害，還能提高治療質(zhì)量。FMEA的成功性不單單取決于對技術(shù)的掌握程度，與管理水平高低也有很大關(guān)系。首先，想成功實施失效模式與效應(yīng)分析方法需要醫(yī)院各個部門合作，在檢驗危急值上報-接受-處理的流程中還需要進行改正，護理部、醫(yī)務(wù)處、檢驗科、質(zhì)量管理科需要通力合作，以便保證項目的完成度。其次失效模式與效應(yīng)分析方法是一個成長過程，需要耐性和時間，該項目的導(dǎo)入是由復(fù)雜過度到簡單，從多到少的過程。但是只要堅持開展項目，并且在進行中加以改善，完善管理和流程，及時解決開展過程中遇到的問題，那么失效模式與效應(yīng)分析流程會越來越好。本研究顯示，觀察組VTE發(fā)生率為1.00%（1/100），顯著低于對照組[12.00%（12/100）]（χ2=9.955，P＜0.05），表明HFMEA可有效降低內(nèi)科住院患者的VTE發(fā)生率；觀察組的平均住院時間為（8.16±3.68）d，顯著短于對照組的（10.69±4.59）d（t=4.300，P＜0.05），表明運用HFMEA可大大縮短患者住院時間，從而減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；觀察組滿意度為92.00%（92/100），顯著高于對照組的63.00%（63/100）（χ2=24.115，P＜0.05），表明HFMEA可有效提供護理服務(wù)的滿意度。

綜上所述，HFMEA可有效降低內(nèi)科住院患者VTE發(fā)生率，縮短住院時間，提供患者住院期間護理服務(wù)滿意度，可大力推廣。