活動與固定平臺在單髁膝關節置換術治療膝內側間室骨關節炎中的療效比較

薛 軍,蔣 毅，任忠明,吳 鵬,申世源,魏海清，謝國慶，吳可沁

膝關節骨關節炎是中老年人的常見病、多發病，一般內側間室最先累及，且受累最嚴重。單髁膝關節置換術(UKA)因創傷小、并發癥少、恢復快和保留本體感覺等優點逐漸成為治療膝關節骨關節炎的主要術式[1-2]。UKA可選擇活動平臺和固定平臺兩種假體，活動平臺在關節表面之間具有更高的整合度，減少了接觸應力，但其要求內側關節間隙有一定的張力以防止墊片脫位；而固定平臺允許內側關節間隙更寬松，且不容易出現墊片脫位和不穩定。兩者各有其優、缺點，究竟如何選擇，一直備受爭議。2016年6月～2019年1月，我們采用UKA治療111例膝內側間室骨關節炎患者，本研究比較活動平臺和固定平臺兩種假體的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① X線檢查提示外側間室高度正常，內側間室符合Kellgren-Lawrence的放射學診斷標準Ⅲ級及以上；② 疼痛集中在膝關節內側，外側間室無明顯癥狀；③ MRI檢查提示內側間室退行性改變為主，前交叉韌帶及內側副韌帶功能正常；④ 配合術后康復訓練，隨訪至少2年。排除標準：① 感染性關節炎、創傷性關節炎、類風濕關節炎；② 伸屈活動范圍<100°，內翻角度>15°,屈曲攣縮>10°；③ 術前3個月內有關節腔穿刺史；④ 有重度骨質疏松癥；⑤ 合并心、腦、肝、腎等疾病預計不能耐受手術。

1.2 病例資料本研究納入111例，根據使用假體的不同將患者分為兩組。① 活動平臺組：采用Oxford活動平臺假體治療，63例，男29例，女34例，年齡52～82(64.53±7.25)歲。體重指數19～28 kg/m2。左膝30例，右膝33例。術前疼痛VAS評分5～9分，KSS評分41～70分。② 固定平臺組：采用ZUK固定平臺假體治療，48例，男22例，女26例，年齡53～76(63.61±6.53)歲。體重指數19～28 kg/m2。左膝21例，右膝27例。術前疼痛VAS評分5～9分，KSS評分35～72分。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院倫理委員會批準，基于醫院可用性置入物的規定，術前告知兩種假體的不同及相關價格，讓患者及家屬自行選擇，并簽署選擇及知情同意書。由同一位主任醫師主刀完成手術。

1.3手術方法基礎麻醉+股神經阻滯麻醉。患者仰臥位(活動平臺組雙下肢置于固定架臺上，微屈髖，患肢小腿自然下垂，屈膝可達120°)。于膝關節前內側做髕旁切口，長約8 cm，切開皮膚、皮下組織、深筋膜、部分股四頭肌及關節囊，外推髕骨，屈曲膝關節，顯露內側間室。術中常規檢查髕股關節軟骨損傷程度、前交叉韌帶張力和外側間室關節面，切除內側半月板和脛骨、股骨髁以及髕骨周緣的骨贅，注意避免損傷前交叉韌帶及外側半月板前角。(1)脛骨平臺截骨：行脛骨髓外定位，引導器連桿使用束帶緊固于踝關節處，脛骨截骨導板與內側脛骨平臺平行，并垂直于脛骨解剖軸線，安裝脛骨截骨導向器，首先于前交叉韌帶脛骨止點內側，矢狀面平行于脛骨長軸，而冠狀面后傾(Oxford活動平臺假體通常為7°，ZUK固定平臺假體通常為5°)進行截骨(如有屈曲攣縮，適當減小后傾角)，選用合適大小脛骨試模能完整覆蓋周圍皮質骨。(2)股骨截骨：① 活動平臺組：屈膝位股骨側采用髓內定位，手動插入與股骨長軸平行的空心髓內桿，安裝股骨鉆孔引導器及截骨導向器，行股骨后髁截骨后用0號研磨桿對股骨進行研磨，然后根據膝關節屈曲及伸直間隙的不同采用對應型號的研磨桿對股骨進行研磨，直至膝關節屈伸間隙相等。② 固定平臺組：采用間隙定位法，先伸膝位選擇合適厚度的金屬墊塊插入關節間隙內，將遠端股骨截骨板固定后切除股骨遠端；改屈膝位選擇合適的股骨截骨導向器緊貼遠端股骨髁截骨面固定，截除后髁及后斜面，完成股骨側截骨準備。(3)假體安裝：安裝假體試模，做關節伸屈運動，檢查假體活動良好，無撞擊，松緊適宜、軌跡良好后再安裝脛骨側和股骨側假體，分別用骨水泥填充固定，安裝聚乙烯墊片，待骨水泥完全固化后用大量生理鹽水沖洗，放置1根引流管，逐層縫合。

1.4 術后處理冰敷24 h，術后6 h后常規給予低分子肝素預防血栓。術后第1天即在床上行直腿抬高、股四頭肌收縮及踝泵功能鍛煉；術后第2天拔除引流管后即可在助行器輔助下部分負重行走，并行膝關節屈伸功能鍛煉；術后1周逐步加強力量訓練及屈伸范圍鍛煉；術后3個月時完全負重行走。

1.5觀察指標及療效評價① 手術時間；② 術后1周及術后2年疼痛VAS評分、KSS評分、膝關節屈曲活動度(ROM)，術后1周髖膝踝角(HKA)；③ 感染、血栓及假體脫位、松動、透亮線等并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間2～4年。

2.1 兩組手術情況比較兩組切口長度6～10 cm。手術時間：活動平臺組48～72(59.16±7.23)min，固定平臺組44～73(57.76±5.87)min，兩組比較差異無統計學意義(P=0.116)。

2.2 兩組疼痛VAS評分、KSS評分、膝關節屈曲ROM比較見表1。疼痛VAS評分：兩組術后2年均低于術后1周，差異均有統計學意義(P<0.05)；KSS評分、膝關節屈曲ROM：兩組術后2年均高于術后1周，差異均有統計學意義(P<0.001)；3項指標術后1周、2年兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組疼痛VAS評分、KSS評分、膝關節屈曲ROM比較

2.3 兩組手術前后HKA比較見表2。通過對下肢全長X線片上機械軸的分析，HKA兩組術后1周均大于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；術前、術后1周兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；但HKA差值(術后1周-術前)活動平臺組大于固定平臺組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明活動平臺組在恢復下肢力線方面更有優勢。

表2 兩組手術前后HKA比較

2.4 兩組手術并發癥發生情況比較兩組患者均未發生血管神經損傷、側副韌帶損傷、骨折等術中并發癥；切口均甲級愈合，未發生切口感染及深靜脈血栓等術后并發癥。活動平臺組1例(1.6%)術后12個月發生感染，經外院非手術治療無效后，行清創、更換襯墊及術后規律抗感染治療后治愈；活動平臺組2例(3.2%)、固定平臺組1例(2.1%)在術后 3～6個月隨訪時發現生理透亮線(全部為脛骨組件側)，予隨訪觀察，其中1例無癥狀，2例行走時膝關節有輕度疼痛，不影響生活，均于術后1年后緩解，透亮線也未進一步進展；其余患者未發現假體脫位、松動及骨折、外側間室關節炎進展等并發癥。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，71歲，右膝內側間室骨關節炎，行UKA治療，采用ZUK固定平臺假體 A.術前X線片，顯示右膝內側間室骨關節炎，內側間室狹窄明顯，接近骨對骨表現;B.術后3 d X線片，顯示假體位置良好;C.術后2年X線片，顯示脛骨組件側生理透亮線，其余假體位置良好 圖2 患者，女，69歲，左膝內側間室骨關節炎，行UKA治療，采用ZUK固定平臺假體 A.術前X線片，顯示左膝內側間室骨關節炎，內側間室狹窄明顯，接近骨對骨表現;B.術后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后2年X線片，顯示假體位置良好，未見明顯透亮線 圖3 患者，女，67歲，右膝內側間室骨關節炎，行UKA治療，采用ZUK固定平臺假體 A.術前X線片，顯示右膝內側間室骨關節炎，內側間室骨對骨表現；B.術后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后2年X線片，顯示假體位置良好，未見明顯透亮線 圖4 患者，男，73歲，右膝內側間室骨關節炎，行UKA治療，采用Oxford活動平臺假體 A.術前X線片，顯示右膝內側間室骨關節炎，內側間室骨對骨表現；B.術后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后2年X線片，顯示假體位置良好，未見明顯透亮線 圖5 患者，男，60歲，左膝內側間室骨關節炎，行UKA治療，采用Oxford活動平臺假體 A.術前X線片，顯示左膝內側間室骨關節炎，內側間室狹窄明顯，骨對骨表現；B.術后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后2年X線片，顯示假體位置良好，未見明顯透亮線 圖6 患者，女，60歲，右膝內側間室骨關節炎，行UKA治療，采用Oxford活動平臺假體 A.術前X線片，顯示右膝內側間室骨關節炎，內側間室狹窄；B.術后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后2年X線片，顯示脛骨組件側生理透亮線，其余假體位置良好

3 討論

從早中期隨訪來看，戴雪松 等[3]研究表明，活動平臺與固定平臺UKA術后在并發癥發生率及KSS評分方面比較差異均無統計學意義，活動平臺的股骨髁假體與內襯的匹配度高，接觸面積大，即使在對線不佳時也不至于產生局部應力過高和磨損增加；而固定平臺對手術技術要求較高，下肢需良好的對線，否則可能因點效應導致過量的聚乙烯磨損而使假體遠期生存率下降。其它一些早中期隨訪的Meta分析[4-6]同樣顯示，活動平臺組和固定平臺組在并發癥、生存率以及功能結局方面無明顯差異。本研究中，手術時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，疼痛VAS評分、KSS評分、膝關節屈曲ROM兩組術后2年均優于術后1周(P<0.001)，術后1周、2年兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，說明在嚴格把握適應證和規范手術操作前提下，活動平臺與固定平臺均能取得滿意的早期療效。從長期隨訪來看，Parratte et al[7]長達15年的隨訪顯示，活動平臺與固定平臺UKA的膝關節功能評分相當，末次隨訪時的翻修率上無明顯差異，分別為15%和12%；而影像學上，活動平臺組的過度矯正和透亮線發生率更高。Neufeld et al[8]超過10年的隨訪研究表明，在UKA中活動平臺與固定平臺的假體10年生存率分別為90.9%和88.0%。

良好的下肢力線是膝關節置換術后影響生存率的決定性因素?；顒悠脚_UKA術后外側間室承重的趨勢更大，在Parratte et al[7]的研究中，活動平臺組膝關節外側的承重(Kennedy和White分區中的第3區)更大(固定平臺組為1%,活動平臺組為8%)，原因可能是為了防止墊片脫位而選擇了更大的假體型號，認為肢體力線是墊片厚度的作用，而不是股骨和脛骨組件的對線原因。UKA術后過度糾正力線會導致膝外翻，從而引起對側間室關節炎，嚴重者需翻修；下肢力線過度內翻會加快聚乙烯的磨損，同樣會導致手術失??；而術后的機械軸通過膝關節中心或者稍偏內側間室均可獲得良好的手術療效。Kim et al[9]的研究指出，輕度內翻的術后對線對UKA術后的長期結局很重要。有學者[10-11]也主張不要將下肢力線過度矯正至外翻位，這也與Neufeld et al[8]的遠期翻修原因相符合。本研究中，HKA差值(術后1周-術前)活動平臺組大于固定平臺組，說明活動平臺在恢復下肢力線方面更有優勢，考慮與假體設計理念有關，活動平臺需要內側副韌帶有一定的張力使股骨和脛骨組件之間緊密貼合以防止墊片脫位，但要警惕過度矯正；而固定平臺則需要內側有約2 mm的間隙，使置入物之間保持一定的松弛度，以防止聚乙烯磨損，內側副韌帶張力的差異可能導致了兩種假體校正角度的差異。

UKA治療膝內側間室骨關節炎在嚴格把握適應證和規范手術操作的前提下，活動與固定平臺兩種假體均可取得滿意的臨床療效，活動平臺在恢復下肢力線方面更有優勢。