旋轉鉸鏈型膝關節置換治療膝關節骨關節炎

高保君,閻 偉

膝關節骨關節炎是由年齡、遺傳等多因素導致的慢性關節疾病，主要癥狀為膝關節疼痛、關節活動受限?？焖倬徑馓弁?、恢復基本的生活能力是治療晚期膝關節骨關節炎的兩大要點[1]。膝關節置換術是晚期膝關節骨關節炎的主要治療方法，它可以重建下肢力線,改善膝關節的活動功能，提高患者的生活質量。臨床上由于膝關節不穩或骨質嚴重丟失，多采用鉸鏈型假體治療晚期膝關節骨關節炎。2017年1月～2019年4月，山東中醫藥大學附屬醫院關節骨科采用旋轉鉸鏈型膝關節置換治療30例晚期膝關節骨關節炎患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男13例，女17例，年齡51～64(56.2±5.0)歲。均符合美國風濕病學會制定的“膝關節骨關節炎診斷標準”。右側9例，左側21例。膝內翻22例，內翻角15°～30°(25.30°±1.97°)；膝外翻8例，外翻角20°～30°(24.37°±1.46°)。均為初次膝關節置換。主要癥狀：患膝關節疼痛，活動時加重，無法正常行走、蹲起、上下樓梯。體征：患肢膝關節髕周壓痛(+)，腘窩處壓痛(+)，膝關節間隙壓痛(+)。術前膝關節X線片顯示患膝關節間隙變窄或消失、膝關節磨損硬化、關節周圍骨贅形成。假體均為Link公司提供。

1.2 術前準備完善術前檢查，必要時請相關科室會診，排除手術禁忌證，根據病情設計手術方案。術前6 h禁飲食，術前30 min應用抗生素預防感染。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥位，患側大腿捆扎氣囊止血帶，取膝關節前正中長約16 cm切口，切開皮膚、皮下組織與深筋膜。經髕骨內側擴大入路，外翻髕骨顯露關節腔，釋放關節積液，切除廣泛增生滑膜組織，剔除骨贅，切除內外側半月板殘端、前交叉韌帶、后交叉韌帶。在平臺側止點處開髓行髓外定位，安裝平臺切割支架，行平臺水平截骨。保持后傾5°，松解后關節囊，切除關節后側滑膜組織，在股骨側后交叉韌帶止點前側5 mm處開髓行髓內定位，安裝髁部切割支架，保持外翻6°、外旋3°，進行5個切面及髁間截骨。安裝假體試模，測試下肢力線、關節穩定性及關節活動度良好后，在股骨側及脛骨髓腔內分別置入相應大小髓腔栓子，脈沖沖洗髓腔及切口。調制含抗生素骨水泥，干燥骨床，先置入股骨假體，待骨水泥固化完全后，同法安裝脛骨假體，保持位置至骨水泥固化完全，將假體復位后并置入聚乙烯襯墊，牢固鎖定，再次測試下肢力線、關節穩定性及活動度滿意。放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理術后4 h進行踝關節跖屈和背伸鍛煉，術后24 h拔除引流管。術后第1天于床邊行膝關節屈伸功能鍛煉，適度下地站立，術后第2天用助行器輔助下地行走，術后2個月復查假體位置良好后可完全負重行走。

1.5 觀察指標及療效評價記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、并發癥發生情況，比較手術前后膝關節活動度、疼痛 VAS 評分、HSS 評分。

2 結果

手術時間80～96(85.2±5.4)min，術中出血量50～90(74.5±6.5)ml，術后引流量60～300(150.4±30.6)ml。患者均獲得隨訪，時間 14～30個月。術后6個月膝前區疼痛4例，囑其休息靜養，末次隨訪時疼痛癥狀消失，患膝關節負重良好。末次隨訪時，膝關節X線片顯示關節假體位置良好，假體骨骼界面穩固、無松動。疼痛VAS評分、HSS評分、膝關節活動度：末次隨訪及術后1周均較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪均較術后1周明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 患者手術前后疼痛VAS評分、HSS評分及膝關節活動度比較

典型病例見圖 1～5。

圖1 患者，男，60歲，左膝關節骨關節炎伴內翻畸形，采用旋轉鉸鏈型膝關節置換治療 A.術前X線片，顯示左膝關節骨關節炎伴內翻畸形，骨小梁稀疏，關節磨損破壞嚴重；B.術前CT,顯示脛骨平臺畸形并出現大量骨缺損；C.術后X線片，顯示假體大小、位置良好，無松動、移位；D.術后1年X線片，顯示假體大小、位置良好，無松動、移位 圖2 患者，女，62歲，右膝關節骨關節炎伴內翻畸形，采用旋轉鉸鏈型膝關節置換治療 A.術前X線片，顯示右膝關節骨關節炎伴嚴重內翻畸形；B.術前CT,顯示關節面多發囊變，骨質破壞嚴重；C.術后X線片，顯示關節力線恢復，膝關節假體大小、位置良好，無松動、移位;D.術后1年X線片，顯示膝關節假體大小、位置良好，無松動、移位 圖3 患者,男，61歲，左膝關節骨關節炎伴外翻畸形，采用旋轉鉸鏈型膝關節置換治療 A.術前X線片，顯示左膝關節骨關節炎伴嚴重外翻畸形；B.術后X線片，顯示力線恢復正常，膝關節假體大小、位置良好，無松動、移位；C.術后1年X線片，顯示膝關節假體大小、位置良好，無松動、移位 圖4 患者，女，55歲，右膝關節骨關節炎伴外翻畸形，采用旋轉鉸鏈型膝關節置換治療 A.術前X線片，顯示右膝關節骨關節炎伴外翻畸形，關節磨損破壞嚴重；B.術后X線片，顯示力線恢復正常，膝關節假體大小、位置良好，無松動、移位；C.術后1年X線片，顯示膝關節假體大小、位置良好，無松動、移位 圖5 患者，女，60歲，右膝關節骨關節炎伴內翻畸形，采用旋轉鉸鏈型膝關節置換治療 A.術前X線片，顯示右膝關節骨關節炎伴內翻畸形；B.術后X線片，顯示膝關節力線恢復正常，假體大小、位置良好，無松動、移位;C.術后1年X線片，顯示假體大小、位置良好，無松動、移位

3 討論

3.1 晚期膝關節骨關節炎的手術治療方法膝關節骨關節炎的病變特點是關節軟骨的退行性變和關節周圍繼發性骨質增生，隨著病變發展到晚期，膝關節磨損嚴重，患者出現難以忍受的劇烈疼痛，多伴有不同程度的畸形，致殘率高。對于晚期膝關節骨關節炎的治療目標是消除患者疼痛，恢復膝關節活動能力，重建關節的穩定性。晚期膝關節骨關節炎非手術治療無效，臨床常建議采用膝關節置換術治療。單髁膝關節置換適用于膝關節前內側骨關節炎，臨床應用局限。膝關節表面置換雖然適用于絕大多數終末期膝關節病變，保留后交叉韌帶假體和不保留后交叉韌帶假體臨床應用十分廣泛，但不適用于穩定性極差的終末期膝關節病變。鉸鏈型假體置換可以使條件很差的膝關節重新獲得穩定，但無法進行復雜運動，假體松動率高。隨著膝關節生物力學研究的不斷深入，膝關節假體設計理念的不斷更新，新一代旋轉鉸鏈型假體的軸向旋轉機制減少了骨與假體界面之間的應力,大大提高了膝關節穩定性,被廣泛應用于臨床。

3.2 旋轉鉸鏈型膝關節置換手術的優、缺點及注意事項優點：① 增強靈活性：旋轉鉸鏈型膝關節假體設計的過伸角度為3°，屈曲為165°，可允許膝關節冠狀面的軸向旋轉、矢狀面上的屈伸旋轉運動[2]。② 提高穩定性：脛骨假體與股骨假體通過旋轉軸連接，與墊片的鎖定裝置連成一體，并借助兩端長柄在髓腔牢固固定以分散應力維持膝關節穩定；股骨可圍繞脛骨假體后方突起軸在冠狀面旋轉，并且假體在伸直狀態下可自行對齊力線[3]。③ 減少應力：旋轉鉸鏈型假體屬于半限制性假體，仿生式旋轉設計，存在由聚乙烯與金屬組成的緩沖界面，較單純鉸鏈型假體減少了骨-骨水泥-假體界面應力，可消除旋轉應力對假體的不良作用[4]。缺點：旋轉鉸鏈型膝關節置換的操作系統沒有膝關節表面置換操作系統精準，需要術者積累一定數量的膝關節表面置換的臨床經驗才能完成。手術注意事項：① 為積極預防并發癥的發生，手術中應嚴格進行無菌操作，修理髕骨與股骨滑車的軌跡，行無拇指試驗，確保髕骨運動軌跡良好，盡可能保留大部分的骨質。② 術中及時清理假體周圍的骨水泥，避免影響術后假體活動。③ 關節置換手術應用旋轉鉸鏈型假體時需大量截骨和軟組織松解，術中需避免損傷周圍神經、血管。

綜上所述，旋轉鉸鏈型膝關節置換治療膝關節骨關節炎效果滿意，可以緩解疼痛，恢復患者膝關節活動度。