脛腓骨遠端骨折后出現骨骺板提前閉合法醫學鑒定的個案分析

夏 芳

安徽信立司法鑒定所，安徽 安慶 246001

脛腓骨遠端骨折屬于骨折中的主要病變類型，其多由交通事故等外界暴力損傷所致，脛腓骨遠端骨折多為開放性，主要是指與脛骨遠端關節相距10厘米的區域伴發骨折，相較于其他骨折類型，脛腓骨遠端骨折周圍存在的軟組織少，無法確保充足的血液供應，臨床治療較為困難，所以當前可以通過法醫學鑒定中的X線檢查，分析患者的骨折病變類型與特點。骨骺板提前閉合可由多種因素引起，部分脛腓骨遠端骨折患者可能會存在骨骺板提前閉合的情況，這時在法醫學鑒定領域中，就可以通過觀察X線片，對患者的實際病情進行評估，明確案件的真實情況以及案件性質，合理處理交通事故等糾紛，確保司法的公正性[1]。本文主要以2019年11月26日意外發生的一起因交通事故致右側脛腓骨遠端骨折的患者作為研究對象，開展脛腓骨遠端骨折后出現骨骺板提前閉合法醫學鑒定的個案分析，以供有關人士參考，現將最終報道進行如下整理。

一、資料與方法

（一）一般資料

本文研究對象為男孩，入院時間為2019年11月26日，致病因素為交通事故，疾病種類為右側脛腓骨遠端骨折，骺板處沒有受到損傷，通過分析住院病例可發現，患者在入院2小時之前不慎受到外力創傷，導致右側踝關節出現腫脹，無法進行正常活動，治療所選用石膏外固定處理法。在2019年12月4日所實施的手術治療方案為右脛腓骨遠端骨折切開復位聯合內固定與植骨術治療方法，術后恢復良好，在2019年12月18日出院休養。在2021年7月21日進行復查，右側的小腿遠端外側可見手術部位存在陳舊性疤痕，且不存在紅腫、壓痛的情況，但是右側踝關節仍然無法正常活動。2021年7月23日于術后開展內固定取出術。

（二）方法

對該患者進行法醫學檢驗，經過查體可發現患者右踝關節存在壓痛感，并且右踝關節被動活動明顯受到阻礙，右足趾感覺以及末梢循環無明顯異常[2]。在法醫學檢驗的過程中可發現患者神志清晰，發育正常，問答切題，觀察患者的右小腿內側可以發現縱形切口疤痕，疤痕長度為5．5厘米，右側內踝處也可見縱形切口疤痕，疤痕長度6厘米，右側外踝存在的縱形切口疤痕為7厘米。右踝部在進行按壓時存在疼痛感，被動活動受到一定的限制，右踝關節背屈、跖屈分別為-5度、30度，左踝關節背屈、跖屈分別為5度、50度，除了骨折部位之外，剩余的肢體活動正常[3]。

針對骨折患者在開展法醫臨床鑒定時，主要依賴的是X線片，在2019年11月26日、2019年12月9日、2021年7月26日進行踝關節閱片處理。在2021年11月24日在雙側踝關節進行X線閱片。閱片結果見圖示（圖1至圖3）。

圖1-圖3 踝關節X閱片

在2019年11月26日，經右踝關節X線閱片，可發現患者右脛腓骨遠端存在骨折，且伴側方角移位，骨折部位沒有損害骺板，開展石膏外固定工作。

在2019年12月9日，經右踝關節X線閱片，可見右脛腓骨遠端骨折內固定手術結束后，骨折部位恢復到原來的位置。

在2021年7月26日，經右踝關節X線閱片，患者右脛腓骨骨折內固定已經從中取出，并且有骨痂生成，骨折線不可見，觀察骨骺部位可發現其幾乎閉合。

在2021年11月24日，經雙側踝關節X線閱片，左側骺板無異常，右側骨骺基本閉合。

二、結果

法醫學鑒定李某受到交通事故這一外傷因素影響，右脛腓骨遠端出現骨折，且右踝關節功能存在功能喪失的情況，功能喪失度高達54%，經過傷殘程度評定為十級。

三、討論

法醫臨床學是應用臨床學和法醫學的理論和技術，研究和解決與法律有關的人體傷殘以及其他生理病理等醫學問題，是法醫學的一門重要學科分支。在刑事和民事案件訴訟中，凡涉及活體有關人身傷害、殘疾、勞動能力、詐病、詐傷等問題，都是法醫臨床學所要研究的內容。法醫臨床學也是研究活體的個人識別和醫療糾紛的鑒定。

在此次案件中，被鑒定的患者存在脛腓骨遠端骨折，右踝關節被動活動受限程度較高，受限程度將近50%，傷殘程度高達十級，其在臨床上較為常見，雖然其受到損傷然而并沒有傷害到骺板，但是病變一側存在骨骺板提前閉合的情況，這一情況在臨床上較為少見。骨骺主要是指骨發育階段，骨兩端的軟骨內存在骨化點，骨發育成熟之前生長骨部分被稱為骨骺，中央部位視作骨化中心，周圍則為軟骨[4]。在胚胎發育過程中，第五周、第六周可依次看到胚芽、軟骨雛形，胚胎發育達到3個月后，軟骨內會有血管進入其中，之后依次會呈現出破骨、成骨細胞，軟骨也開始進行骨化，且伴隨而來的是骨髓腔，與骨髓腔相距較遠的兩端位置處存在一個生長活躍區域，臨床將這一區域稱之為骨骺。通過觀察人體骨骺發育情況，可以判斷患者的全身發育情況，人體在成長的過程中，骨兩端軟骨位置可伴發骨化點，骨化點位置一般存在的位置是在長骨兩端、粗隆、扁骨緣等位置。骨骺位置處受到骨化因素的影響，在與骨干相鄰位置處可見到骺軟骨這一軟骨板，軟骨細胞在經歷分裂、增殖、骨化等環節后，骨部位會有所生長，患者機體內的全身骨關節，尤其是骺軟骨會隨著年齡增長而出現骨化，最終骺軟骨會不可見，這種情況下，長骨就不會再成長，不規則骨、扁骨也會呈現出穩定狀態，不會再進行擴大。人體在進入到成年狀態時，骺軟骨在骨化作用下，骨骺、骨干會彼此進行交融，若在觀察骺軟骨時，有遺跡呈現，就可以將其視為骺線。骺板處的血液一般來源于骨骺，之后會從骨板中穿過，于骺板處的生長帶處進行供應處理。若血液供應受到阻礙，其就會出現生長變緩或者生長停止，干骺端的滋養動脈受到血液供應的影響，會發展成骨區，在受到阻礙的情況下，一過性軟骨骨化就會出現停滯的狀況[5]。相較于男性而言，女性人骨骺線消失的年齡更早，一般要早1～2年，臨床通常分析是否存在骺線來判斷人體的年齡，骨骺線閉合時，不同性別的年齡存在差異，女性一般在16～18歲會出現骨骺線閉合，男性在18～20歲會出現骨骺線閉合，這是由于相較于男性而言，女性的青春期更早。

經過調查發現，骨骺線閉合受到以下因素影響，具體整理如下。一是生理性因素：人體在生長發育終止之后，骨骺線會依次變得骨化甚至閉合，這種情況下長骨就無法繼續生長，人體身高處于穩定狀態。二是骨骺受到損害也可能會導致骨骺線出現閉合，例如，人體在生長發育的過程中，若骨骺受到暴力損傷，出現骨折、骨頭脫位的情況，就可能會損害骨骺，這種情況下，骨骺線就會出現骨化的情況，部分患者的骨橋位置還會引發呈現出骨質增生，這種情況下，局部骨骺線、全部骨骺線會依次閉合。骨骺骨折作為常見的骨折類型，主要將青少年、兒童作為主要發病群體，青少年、兒童的骨骺還沒有閉合，這時就需要開展有效的診治，開展骨骺骨折的分型處理，通常情況下，可以將骨骺骨折分為5型。即I型、II型、Ⅲ型、IV型、V型，I型骨折線在受到損害之后，通過骺板肥大層，骨骺、干骺端會呈現出分離的情況，且分離較為徹底。II型骨折線受到損害，通過骺板肥大層，但是骺板位置處尚未完全得以穿透，而是向干骺端轉向。Ⅲ型骨折線受到損害，骺板生發部位處于開始部位，但是在骺板處沒有完全通過，并且向骨骺處轉向[6]。IV型患者的骨折線受到損害，起始部位在干骺端，在穿過骺板之后，會向骨骺處進入，出現的骨折常見類型體現在以下幾方面，即干骺端骨折、骺板骨折、骨骺骨折。V型骺板受到損害，所承受的壓力主要為軸向，所遭受的主要是擠壓性損傷，但是通常情況下，損傷程度較為輕微，若不進行診斷，難以發現該病變。三是可能受到局部炎癥的影響，例如，患者在出現急性化膿性骨髓炎、關節腔感染時，臨近骨骺線會依次閉合。四是骨骺線閉合與局部炎癥反應有關，一般情況患者由于機體疲勞過度，或者骨骺骨質壓迫明顯，導致骨骺周圍存在無菌性炎癥，最終使得骨骺逐漸閉合。

總而言之，在本案研究中，被鑒定的患者骨骺線提前閉合也可能與脛腓骨遠端骨折有關，其與骺板的距離較近，導致骺板生長帶所供應的血液受到阻礙，最終導致骨骺線處于閉合狀態；還有可能是骨折因素所致，骨骺線在橫向壓力影響下，可能會伴發隱匿V型骨骺骨折，在這種情況下，經過影像學檢查可發現其不明顯，從而使得骨骺線逐漸閉合；也有可能是受到骨折部位局部炎癥的影響。