強脈沖光聯合逍遙散加減治療黃褐斑的臨床效果

賴文霞，卓雄珍，黃春梅，林朝海，謝海毅，姚 嵐

（廣東省農墾中心醫院皮膚科1，中醫科2，廣東 湛江 524000）

黃褐斑（chlasma）是一種臨床常見的獲得性、色素增多性皮膚病，多發于育齡期女性面部，表現為淡褐色、暗褐色或者深咖啡色斑片，嚴重影響患者面部美觀及心理健康。其病因復雜，發病機制尚未完全明確，目前認為家族遺傳、紫外線照射、性激素水平變化是黃褐斑的最主要發病因素。黃褐斑治療方法眾多，包括系統用藥、局部用藥、中醫藥、強脈沖光及激光治療等，但尚無理想的治療方法。目前，綜合治療是黃褐斑的治療趨勢。光電治療因起效快、創傷小已逐漸被臨床廣泛應用，其中強脈沖光（intense pulsed light，IPL）治療黃褐斑的療效在臨床上已經得到廣泛認可，但治療后存在皮膚色素沉著的風險，且復發率較高。中醫藥治療黃褐斑歷史悠久，但單一使用起效慢，患者治療依從性較差，影響治療效果。有研究表明，強脈沖光聯合中藥逍遙散加減治療，可以彌補逍遙散加減治療起效慢的缺點，同時減少強脈沖光治療后色素沉著等不良反應。基本此，本研究結合2020年10月-2021年6月我院收治的56例黃褐斑患者臨床資料，探究強脈沖光聯合逍遙散加減治療黃褐斑的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月-2021年6月廣東省農墾中心醫院皮膚科收治56例黃褐斑患者作為研究對象，均為女性。采用隨機數字表法將其分為對照組和試驗組，各28例。對照組年齡27～55歲，平均年齡（40.82±4.47）歲。試驗組年齡28～54歲，平均年齡（41.23±4.62）歲。兩組年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意（倫理審批批號：NKLL20006），所有患者自愿參加并已簽署臨床研究知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組《黃褐斑的臨床診斷和療效標準（2003年修訂稿）》；②半年內未進行過任何黃褐斑治療；③臨床資料完整。排除標準：①光過敏、合并面部炎癥性、過敏性、腫瘤性皮膚病者；②合并認知功能障礙者；③合并心肝腎等重要臟器功能不全者；④就診前2周有暴曬史、治療后無法做到防曬及長期戶外活動者；⑤不能配合口服中藥者；⑥妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法 兩組治療前所有患者簽署手術知情同意書，清潔面部后拍照（正面、雙側面45度、雙側面90度），記錄黃褐斑面積和皮損嚴重程度指數（melasma area and severity index，MASI）評分。治療后所有患者需嚴格防曬，使用SPF≥30、PA+++的防曬霜，并避免長時間戶外活動；若有戶外活動，在使用防曬霜的基礎上進行，同時采用撐傘、戴帽、防曬口罩等物理防曬措施。囑患者在醫生指導下使用保濕修復護膚品，避免過度清潔；盡量少化妝，避免化濃妝；清淡飲食，避免辛辣刺激食物等。

1.3.1 對照組 采用強脈沖光治療，具體方法：使用強脈沖光治療儀（武漢奇致激光技術有限公司，鄂械注準20192092744，型號：NBL QUEEN），設定波長560 nm，光斑面積4 cm，三脈寬（第一脈寬2.8～3.6 ms，第二脈寬3.6～4.2 ms，第三脈寬4.2 ～4.8 ms）脈沖延遲30 ms，能量13～20 mJ/cm，根據患者皮膚耐受情況及皮膚類型合理調整參數。佩戴防護眼鏡，均勻涂抹冷凝膠后開始治療，治療過程中需隨時與患者溝通，注意皮膚冷卻，及時調整參數。治療結束后立即外敷膠原蛋白冷敷貼30 min，共治療3～5次，每次間隔1個月。

1.3.2 試驗組 在對照組基礎上聯合口服逍遙散加減治療，具體方法：由我院主治以上中醫醫師會診，根據方藥逍遙散加減后形成基礎方（柴胡15 g、當歸15 g、白芍15 g、白術15 g、茯苓15 g、陳皮9 g、丹參15 g、生姜5 g、甘草6 g），辨證論治適當加減。方藥1劑/d，分早晚兩次口服，連續治療1個月為1個療程，共治療3～5個療程。

1.4 觀察指標 比較兩組治療前后MASI評分、不良反應發生情況及治療6個月后復發率。

1.4.1 MASI評分 按黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性對黃褐斑皮損進行嚴重程度評分，MASI評分＝0.3A（f）[D（f）+H（f）]+0.3A（lm）[D（lm）+H（lm）]+0.3A（lm）[D（rm）+H（rm）]+0.1A（c）[D（c）+H（c）]，其中A表示黃褐斑面積，按6級評分，黃褐斑面積占所在區域皮膚面積≥90%為6分，面積70%～89%為5分，50%～69%為4分，30%～49%為3分，10%～29%為2分，面積＜10%為1分，無皮損為0分；D表示顏色深淺，按4級評分，嚴重加深為4分，明顯加深為3分，一般加深為2分，輕度加深為1分，未加深為0分；H表示色素分散程度，按4級評分，嚴重分散為4分，顯著分散為3分，中度分散為2分，輕度分散為1分，無色素分散為0分。f表示前額部，面部占比30%；lm表示左面部，面部占比30%；rm表示右面部，面部占比30%；c表示下頜部，面部占比10%。總分為48分，評分越高表明黃褐斑越嚴重，治療前、后MASI評分差值越大說明治療效果越好。

1.4.2 不良反應發生情況 觀察并記錄患者在治療過程中出現月經不調、皮損處色素沉著情況。

2 結果

2.1 兩組治療前后MASI評分比較 兩組治療后MASI評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后MASI評分比較（，分）

2.2 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組治療6個月后復發率比較 試驗組復發率為3.57%（1/28），低于對照組的21.43%（6/28），差異有統計學意義（χ=4.081，P＜0.05）。

3 討論

黃褐斑是一種臨床常見的慢性獲得性色素增多性皮膚病，家族遺傳、紫外線照射、性激素水平變化是黃褐斑的最主要發病因素，黑素合成增加、血管異常增生、皮膚炎癥、皮膚老化、屏障功能破壞可能參與黃褐斑的發病。強脈沖光是利用選擇性光熱作用原理，光能被色斑處富含黑素顆粒的細胞選擇性吸收，產生光熱效應，將黑素顆粒破裂粉碎后經淋巴系統排出體外，達到祛斑效果。部分黃褐斑皮損處有表皮毛細血管增生和擴張，強脈沖光作用于血紅蛋白，凝固封閉毛細血管起效。此外，強脈沖光有光生物學刺激作用，光熱刺激膠原纖維和彈力纖維重新生長和排列，達到嫩膚抗光老化效果。低能量強脈沖光有光調作用，可以修復皮膚屏障。強脈沖光通過去破壞黑素顆粒、封閉毛細血管、抗光老化及修復皮膚屏障等多種途徑治療黃褐斑，起效較快，但不能預防色素顆粒再生，故有一定復發率，特別是能量控制不好時可能會出現色素激惹。黃褐斑在中醫上稱為“黧黑斑”“肝斑”等，認為臟腑功能失調而導致氣血不足或者瘀滯，氣血不能上榮于面而發病。逍遙散出至宋代《太平惠民合劑局方》，由柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、生姜、甘草、薄荷等組成，能夠疏肝解郁、健脾養血。研究發現，逍遙散可降低人垂體泌乳素、β-內啡肽水平，緩解焦慮。此外，逍遙散還能夠調節內分泌，平衡性激素水平。黃褐斑女性患者血清中雌二醇、促黃體素、促卵泡成熟激素、催乳素水平明顯升高，而雄激素水平降低。楊玉峰等研究發現，服用逍遙散的黃褐斑女性血清中雌二醇、促黃體素、促卵泡成熟激素、催乳素水平較治療前明顯下降，而雄激素水平明顯升高。臨床上根據黃褐斑患者癥狀辨證論治，可以在逍遙散方藥基礎上，配伍其他健脾養血、行氣化瘀等藥物，以達到更好的治療效果。

本研究結果顯示，兩組治療后MASI評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明兩組治療后色斑均有不同程度變淡或消失，且相比于單一強脈沖光治療，強脈沖光聯合逍遙散加減治療黃褐斑的效果更好。分析認為，黃褐斑病因復雜，強脈沖光可以通過作用于皮損處黑素顆粒、封閉毛細血管、抗光老化、修復皮膚屏障等途徑治療黃褐斑，而逍遙散加減通過活血化瘀、調節內分泌等途徑治療黃褐斑，聯合治療發揮了二者協同作用，祛斑效果更好。同時，兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示強脈沖光聯合逍遙散加減治療黃褐斑不會增加不良反應發生風險，安全性較高。李靜儒通過對2018年前逍遙散加減治療黃褐斑隨機對照試驗的文獻進行Meta分析，發現在常規治療基礎上使用逍遙散加減起效更快、療效更好，且不良反應少，與本研究結果一致。分析認為，逍遙散中藥物均為無毒藥材，無副作用，但單純中藥治療黃褐斑的缺點是起效較慢，需要較長時間才能看到明顯效果，影響患者對治療的信心，難以堅持服藥；而光電治療起效較快，能夠彌補中藥治療的不足，可有效提升治療效果，減少不良反應。此外，試驗組治療6個月后復發率為3.57%，低于對照組的21.43%，差異有統計學意義（P＜0.05），表明強脈沖光聯合逍遙散加減治療黃褐斑可有效降低復發率。分析認為，逍遙散中柴胡、當歸、白芍等藥材有健脾養血、改善氣色作用，能夠治療血滯、血虛所致面色晦暗，促進皮損部位血液循環，有利于皮膚修復再生，可有效避免強脈沖光治療后的色素沉積問題，降低復發率。

綜上所述，強脈沖光聯合逍遙散加減治療黃褐斑效果確切，可有效降低患者的皮損面積和皮損嚴重程度，治療6個月后復發率較低，且不會增加不良反應發生風險，安全性較高。