皮膚鏡診斷脂溢性角化病、日光性角化病、基底細(xì)胞癌的臨床價(jià)值

林偉清，王 娟，汪靜莎，趙慶平，方 杰，顏廷凱，安 靜，王寶仁，王元秋，桑 明

（1.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院皮膚科，貴州 畢節(jié) 551700；2.畢節(jié)市第二人民醫(yī)院皮膚科，貴州 畢節(jié) 551700）

脂溢性角化病（seborrheic keratosis，SK）又名基底細(xì)胞乳頭瘤、老年疣，是因角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩所致的一種良性表皮內(nèi)腫瘤，多見(jiàn)于老年人。日光性角化病（actinic keratosis，AK）即老年角化病，是因長(zhǎng)期暴曬于日光下，造成皮膚損傷進(jìn)而引發(fā)的癌前期病變。基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）則是向表皮或者附屬器分化作用的低度惡性腫瘤，好發(fā)于50歲以上中老年人。也好發(fā)于面部、頭皮等暴露部位，戶外工作者以及淺色皮膚者更易患病，原因可能是長(zhǎng)期日光照射。SK、AK及BCC的臨床初診主要依靠醫(yī)生肉眼診斷，但僅根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，往往難以對(duì)3種疾病進(jìn)行鑒別，嚴(yán)重影響后續(xù)治療工作的順利展開(kāi)。皮膚鏡早期主要應(yīng)用于惡性黑素瘤以及色素痣等色素相關(guān)皮膚病的臨床診斷中，伴隨相關(guān)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與進(jìn)步，皮膚鏡陸續(xù)被應(yīng)用到非色素性皮膚病的診斷領(lǐng)域。現(xiàn)階段，國(guó)外學(xué)者雖然針對(duì)SK、AK和BCC3種疾病的皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)制定參考依據(jù)，但是國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究工作相對(duì)偏少。基于此，本研究選擇皮膚鏡對(duì)SK、AK和BCC的皮損情況進(jìn)行觀察，評(píng)估皮膚鏡診斷技術(shù)在三類(lèi)疾病診斷方面的特異度及靈敏度，并評(píng)估其實(shí)際臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2019年12月在畢節(jié)市第一人民醫(yī)院皮膚科接受治療的臨床擬診為SK的患者50例，AK的患者25例，BCC的患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有接受手術(shù)切除意向并且愿意積極配合開(kāi)展研究的患者；②性別、病程、年齡以及皮損位置均無(wú)限制。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意接受病理活檢的患者；②局部切除手術(shù)不耐受者。50例擬診SK患者男28例，女22例，年齡34～76歲，平均年齡（58.30±16.50）歲；病程0.5～15年，平均病程（5.60±1.20）年。25例擬診AK患者男15例，女10例，年齡39～87歲，平均年齡（61.30±17.20）歲；病程0.8～8年，平均病程（3.50±1.40）年。30例擬診BCC患者男18例，女12例，年齡49～83歲，平均年齡（64.70±18.20）歲；病程O(píng).7～9年，平均病程（4.10±2.60）年。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意且已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者聯(lián)系方式、姓名等信息，使用佳能EOS 750D數(shù)碼相機(jī)對(duì)患者的皮損部位進(jìn)行近距離拍照，使用南京倍寧電子皮膚鏡觀察鏡頭（放大倍數(shù)10～200倍）進(jìn)行拍照，保存患者的臨床及皮膚鏡照片，經(jīng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生按照拍照?qǐng)D像做好即時(shí)診斷。

1.2.2 皮膚鏡診斷 由兩位具備豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生按照保留的皮膚鏡圖像信息，參照倍寧皮膚鏡診斷系統(tǒng)及國(guó)內(nèi)外已提出的SK、AK、BCC診斷依據(jù)，進(jìn)行盲法獨(dú)立診斷。相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：SK鏡下存在鱗屑、粟粒樣囊腫、發(fā)夾樣血管、腦回樣結(jié)構(gòu)、粉刺樣開(kāi)口以及裂隙樣結(jié)構(gòu)；AK鏡下存在草莓樣結(jié)構(gòu)，毛囊口的顏色相對(duì)較淺，周?chē)嬖谥ɡ藸罘植贾陌导t色血管，整體具有草莓形狀；BCC鏡下具有1個(gè)陰性、6個(gè)陽(yáng)性的特點(diǎn)，即患者不含有色素網(wǎng)，存在潰瘍、楓葉樣區(qū)域、樹(shù)枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張、車(chē)輪樣區(qū)域、灰藍(lán)色橢圓癌巢以及多發(fā)性灰藍(lán)色小球狀體；患者符合上述表現(xiàn)且沒(méi)有其他黑素細(xì)胞性與非黑素細(xì)胞性皮損的情況下，確診為BCC。

1.2.3 病理診斷 在皮膚鏡診斷的基礎(chǔ)上，選擇科學(xué)的活檢或者手術(shù)方案，切取適量樣本，完成病理診斷分析。利用碘伏、75%酒精對(duì)皮損部位做好消毒，經(jīng)2%利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mg∶0.1 g）完成局麻，行淺表腫物切除手術(shù)，所得皮損樣本放置到10%的中性甲醛溶液內(nèi)，在室溫環(huán)境下完成固定處理。送至病理科完成常規(guī)脫水、石蠟包埋、蠟塊切片以及HE染色。首先由病理科獨(dú)立完成病理診斷，科室再次閱片，確定病理診斷，最終確定病理結(jié)果，采集病理照片。SK病理可見(jiàn)棘層肥厚型、刺激型、巢狀型、角化型以及腺樣型，一般為混合存在，然而都表現(xiàn)出棘層肥厚、過(guò)度角化以及乳頭瘤樣增生，顯著特征是瘤邊界趨向平坦?fàn)顟B(tài)，且與兩側(cè)的正常表皮整體處在水平面相持平的狀態(tài)。AK表現(xiàn)為過(guò)度角化與角化不全彼此交替分布、基底細(xì)胞排布紊亂、表皮基底層細(xì)胞增生、真皮乳頭層存在日光彈性纖維變性，可能出現(xiàn)血管擴(kuò)張以及帶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等情況。BCC表現(xiàn)為瘤細(xì)胞柵欄狀分布，細(xì)胞質(zhì)減少，細(xì)胞核變?yōu)闄E圓形或者長(zhǎng)形，細(xì)胞彼此間缺乏細(xì)胞間橋連接等情況，也能夠區(qū)分是腺樣以及色素性等眾多類(lèi)型。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)組織病理確診的患者病理照片及皮膚鏡照片，參照相關(guān)皮膚鏡診斷依據(jù)分析各種疾病皮膚鏡的征象特征，分析兩位醫(yī)師皮膚鏡診斷三種疾病的靈敏度、漏診率、特異度、誤診率、Youden指數(shù)及Kappa值，分析其與病理診斷的一致性。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡與組織病理學(xué)診斷SK比較 50例初診SK患者經(jīng)病理診斷后確診49例，行皮膚鏡診斷，醫(yī)師甲診斷SK 47例，非SK 2例；醫(yī)師乙則為46例及3例。兩位醫(yī)師采用皮膚鏡診斷SK的準(zhǔn)確率基本一致（χ=0.211，P=0.646）。與病理診斷比較：甲乙兩位醫(yī)師診斷SK正確率分別為95.92%、95.74%，靈敏度97.78%、97.67%，特異度75.00%、75.00%，誤診率25.00%、25.00%，漏診率2.22%、2.33%，Youden指數(shù)72.78%、72.67%，Kappa值0.85、0.84，具有良好的符合率。

2.2 皮膚鏡與組織病理學(xué)診斷AK比較 25例初診AK患者經(jīng)病理確診23例，行皮膚鏡診斷，醫(yī)師甲診斷為AK 20例，非AK 3例；醫(yī)師乙為21例和2例。兩位醫(yī)師采用皮膚鏡診斷AK的準(zhǔn)確率基本一致(χ=0.224，P=0.635）。與病理診斷比較：甲乙兩位醫(yī)師診斷AK正確率分別為90.91%、91.30%，靈敏度94.44%、94.74%，特異度75.00%、75.00%，誤診率25.00%、25.00%，漏診率5.56%、5.26%，Youden指數(shù)69.44%、69.74%，Kappa值0.70、0.71，具有良好的符合率。

2.3 皮膚鏡與組織病理學(xué)診斷BCC比較 30例初診BCC患者經(jīng)病理確診27例，行皮膚鏡診斷，醫(yī)師甲診斷為BCC 25例，非BCC 2例；醫(yī)師乙分別為23例和4例。兩名醫(yī)師采用皮膚鏡診斷BCC的準(zhǔn)確率基本一致(χ=0.750，P=0.386)。與病理診斷比較：甲乙兩位醫(yī)師診斷BCC正確率分別為92.86%、92.86%，靈敏度96.00%、96.00%，特異度66.67%、67.00%，誤診率33.33%、33.33%，漏診率4.00%、4.00%，Youden指數(shù)62.67%、62.67%，Kappa值0.81、0.81，具有良好的符合率。

2.4 SK、AK、BCC皮膚鏡鏡下表現(xiàn) 49例SK中，鏡下表現(xiàn)：粉刺樣開(kāi)口37例（75.51%）、鱗屑33例（67.35%）、粟粒樣囊腫28例（57.14%）、裂隙樣結(jié)構(gòu)26例（53.06%）、腦回樣結(jié)構(gòu)24例（48.98%）、發(fā)夾樣血管22例（44.90%），見(jiàn)圖1、圖2。23例AK中，鏡下符合草莓狀模式20例（86.96%）、無(wú)特殊結(jié)構(gòu)3例（13.40%）、樹(shù)枝樣血管1例（4.35%），見(jiàn)圖3、圖4。27例BCC中皮膚鏡特征表現(xiàn)前4位為樹(shù)枝狀血管25例（92.59%）、大量灰藍(lán)色橢圓形癌巢23例（85.19%）、多發(fā)的灰藍(lán)色小球狀體22例（81.48%）以及潰瘍結(jié)構(gòu)14例（51.85%），見(jiàn)圖5、圖6。

圖1 SK皮膚鏡下表現(xiàn)：粉刺樣開(kāi)口、粟粒樣囊腫

圖2 SK皮膚鏡下表現(xiàn)：腦回狀結(jié)構(gòu)、粟粒樣囊腫

圖3 AK皮膚鏡鏡下表現(xiàn)：“草莓樣”模式

圖4 AK皮膚鏡鏡下表現(xiàn)：分枝狀血管

圖5 BBC皮膚鏡鏡下表現(xiàn)：藍(lán)灰色卵圓巢、藍(lán)灰色小球、樹(shù)枝狀血管、潰瘍

圖6 BBC皮膚鏡鏡下表現(xiàn)：藍(lán)灰色卵圓巢、藍(lán)灰色小球、樹(shù)枝狀血管、潰瘍

3 討論

SK、AK和BCC是常見(jiàn)的非黑素皮膚腫瘤，皮損不典型的時(shí)極易出現(xiàn)誤診，臨床診斷主要依靠組織病理檢查進(jìn)行確診。目前皮膚腫瘤的病因仍不明確，很多學(xué)者認(rèn)為可能與長(zhǎng)期接觸化學(xué)品以及過(guò)度日光暴曬等因素存在緊密關(guān)系，而且放射線皮炎也可能引起繼發(fā)性的皮膚腫瘤。由于部分患者手術(shù)不耐、具有較高美容要求，且病變位于面部或黏膜，進(jìn)行活檢、病理檢查存在一定的局限性，病理學(xué)檢查會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，且結(jié)果往往需要等待3～4 d，患者的依從性相對(duì)較低。

皮膚鏡是近年高速發(fā)展的顯微圖像分析技術(shù)，能夠無(wú)創(chuàng)觀察肉眼難以分辨的表皮下方、真皮深層結(jié)構(gòu)以及真皮乳頭層的亞微觀皮膚病理改變。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，上述表皮結(jié)構(gòu)、血管以及色素等皮膚鏡征象與組織病理檢查具有明確的對(duì)應(yīng)聯(lián)系。皮膚鏡在實(shí)際臨床診斷方面具有操作便捷、實(shí)時(shí)性強(qiáng)以及無(wú)創(chuàng)無(wú)痛等優(yōu)勢(shì)，是皮膚病理以及肉眼診斷兩者聯(lián)系的重要橋梁，能夠極大的降低非必要的活檢，全方位提升臨床診斷的準(zhǔn)確率。現(xiàn)階段，有關(guān)SK、AK、BCC的皮膚鏡特征描述研究相對(duì)較少，本研究著重探究皮膚鏡在SK、AK、BCC診斷中的應(yīng)用情況。

SK皮疹存在較多表現(xiàn)形式，發(fā)病早期與扁平疣具有極為相似的特征，其中，曝光部分的角化性皮疹應(yīng)當(dāng)注意與AK鑒別，色素相對(duì)較深的皮損區(qū)域應(yīng)與色素痣鑒別。SK發(fā)炎或者是遭受激惹的情況下，極易被誤診為BCC以及鱗狀細(xì)胞癌等。皮膚鏡下，SK雖然存在著諸多表現(xiàn)形式，但除粟粒樣囊腫外，其他表現(xiàn)不具備特異性，無(wú)法按照一種表現(xiàn)診斷。因此，實(shí)際臨床診斷中，應(yīng)結(jié)合臨床資料以及發(fā)病年齡，應(yīng)至少對(duì)兩種疾病的表現(xiàn)進(jìn)行區(qū)別，進(jìn)而明確診斷。本研究中，兩名醫(yī)師采用皮膚鏡診斷SK的正確率分別為95.92%、95.74%，靈敏度則為97.78%、97.67%，正確率、特異度及靈敏度都有良好的表現(xiàn)，且Youden指數(shù)與Kappa值也處在較高的水平，說(shuō)明皮膚鏡與病理診斷具備良好的一致性。雖然皮膚鏡下SK與AK表現(xiàn)有很多相似性，都存在毛囊開(kāi)口處分布角質(zhì)栓的情況，但是SK并不表現(xiàn)出紅色虛擬背景或是紅斑，可以以此進(jìn)行區(qū)分。

AK是長(zhǎng)時(shí)間在日光下暴曬而引發(fā)的皮膚損傷類(lèi)癌前期病變，可進(jìn)一步發(fā)展成鱗狀細(xì)胞癌，60歲以上的患者更易發(fā)病，是臨床中相對(duì)較多的表皮內(nèi)腫瘤，必須高度重視其早期診斷及治療。在皮膚鏡下，AK表現(xiàn)為草莓樣結(jié)構(gòu)，毛囊口的顏色相對(duì)較淺，周邊分布波浪形狀的暗紅色血管，整體呈草莓狀態(tài)。已有研究指出，皮膚鏡診斷AK表現(xiàn)具有良好的特異性以及敏感性。本研究中，兩名醫(yī)師采用皮膚鏡診斷AK的正確率分別為90.91%、91.30%，靈敏度為94.44%、94.74%，正確率、特異度以及靈敏度方面都有著良好的表現(xiàn)，且Youden指數(shù)與Kappa值也處于較高水平，與病理診斷具有良好的一致性。

BCC是表皮多發(fā)的惡性腫瘤，相較其他惡性腫瘤，該病的生長(zhǎng)速度更加緩慢，通常是單發(fā)性，極少見(jiàn)到多發(fā)者（約占0.56%），轉(zhuǎn)移情況更加罕見(jiàn)。該病的臨床表現(xiàn)差異較大，如果單純依靠皮損特征進(jìn)行診斷，則正確率相對(duì)偏低，只有50%～60%。然而，如果在皮損的早期就選擇BCC經(jīng)典診斷模式進(jìn)行診斷，則其正確率將會(huì)顯著升高，可增加到91.67%。而國(guó)內(nèi)BCC患者與白人在皮損色素方面存在較大，因此國(guó)外的各項(xiàng)經(jīng)典指征并不具備良好的靈敏度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩名醫(yī)師采用皮膚鏡診斷BCC的正確率分別為92.86%、92.86%，靈敏度為96.00%、96.00%，正確率、特異度以及靈敏度均較高，且Youden指數(shù)與Kappa值也處在較高的水平，說(shuō)明皮膚鏡與病理診斷具有良好的一致性。選擇皮膚鏡對(duì)BCC進(jìn)行診斷，應(yīng)當(dāng)將多項(xiàng)皮膚鏡診斷指征綜合考慮，排除黑素瘤以及色素痣等疾病，進(jìn)一步降低誤診及漏診的可能性。

皮膚鏡檢查雖然具有操作簡(jiǎn)單、實(shí)時(shí)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但是也存在主觀性大以及對(duì)臨床醫(yī)師專(zhuān)業(yè)性要求較高等不足。實(shí)際臨床工作中，醫(yī)師必須熟練掌握各項(xiàng)檢查指征，聯(lián)系疾病史等作出綜合診斷，全面提高臨床診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，在SK、AK、BCC診斷中，皮膚鏡檢查與病理學(xué)診斷表現(xiàn)出良好的一致性，具備一定的實(shí)際臨床診斷價(jià)值。同時(shí)，皮膚鏡檢查具有無(wú)痛無(wú)創(chuàng)、操作便捷以及實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床中應(yīng)用。