腹膜透析導管閉合式拔除術與外科切開法的對比研究

馮愛橋，虞典元，李 濤

（孝感市中心醫院腎內科，湖北孝感 432000）

腹膜透析（peritoneal dialysis PD）是終末期腎病替代治療方法之一，PD因具有治療價格較低、可以居家治療、操作簡便、對殘存腎功能有良好的保護、不依賴儀器等優點，得到廣大醫學工作者及患者的認可。我國現有4萬多PD患者[1]，盡管PD治療技術已經相當成熟，但因難治性腹膜炎、導管功能障礙、腹膜功能衰竭、腎臟移植、轉為血液透析、急性腎損傷腎功能恢復等各種原因需要將PD導管拔除[2-3]。目前臨床常規PD導管的拔除法多數情況下仍然會選擇傳統外科解剖切開法。Hakim[4]等于1995年開展了一種新的拔管方法：“Pull-Technique”，即徒手用力直接將PD導管閉合式薅除，但目前缺少其與傳統外科解剖切開法對比的研究。本研究回顧性分析接受“Pull-Technique”拔除PD導管與外科解剖切開法拔管術患者的臨床資料，探討“Pull-Technique”拔管術的療效，為臨床醫生、患者治療提供相關治療方法參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月至2020年12月在孝感市中心醫院行PD導管拔除術85例患者的臨床資料。根據PD拔管方式的不同分為A、B組，A組采用“Pull-Technique”導管拔除術，B組接受外科切開法導管拔除術。A組患者40例，其中男性19例，女性21例；年齡20～75歲，平均年齡（52.15±14.89）歲；PD時間3～150個月，平均PD時間（68.20±35.08）個月；拔管原因：難治性腹膜炎25例、腎臟移植6例、透析不充分5例、胸橫漏4例；置管方式：外科切開法6例、經皮穿刺法5例、腹腔鏡法9例、腹腔鏡建立腹直肌隧道20例；導管類型：Tenckhoff直管15例，Tenckhoff卷曲管25例。B組患者45例，其中男性20例，女性25例；年齡21～78歲，平均年齡（51.84±15.39）歲；PD時間2～175個月，平均PD時間（60.09±41.42）個月；拔管原因：難治性腹膜炎34例、腎臟移植3例、透析不充分5例、胸橫隔膜漏3例；置管方式：外科切開法8例、經皮穿刺法7例、腹腔鏡法8例、腹腔鏡建立腹直肌隧道22例；導管類型：Tenckhoff直管18例，Tenckhoff卷曲管27例。A、B兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，可開展后續比較研究。本研究得到了孝感市中心醫院醫學倫理審查委員會的批準。納入標準：①PD齡＞2個月；②符合PD導管拔除指征[2-3]（PD不充分、難治性PD相關性腹膜炎、胸橫膈膜漏、腎臟移植等）；③凝血功能正常。排除標準：①伴急腹癥或未控制的腹膜炎；②伴難以控制的導管隧道口或隧道感染；③伴腹腔廣泛粘連；④伴嚴重腹部皮膚感染；⑤精神異常無法配合手術。

1.2 方法 “Pull-Technique”導管拔除具體操作步驟：①均在手術室進行，患者取仰臥位，暴露手術部位，觸診定位確定淺滌綸套位置，肥胖患者也可術前行超聲探查或用廢棄的完整導管劃出深淺滌綸套位置，并作出標記；②常規消毒，局部麻醉，需注意不要誤穿導管；③一只手固定住淺滌綸套部位的皮膚，另一只手將PD導管的腹外端纏繞手指數圈后接近腹壁時開始用力向外拔，隨著力度逐漸加大，PD導管受力彈性變細、變長，皮膚和皮下組織隆起呈“帳篷”狀，用力狀況下根據導管長度繼續纏繞手指幾圈，持續用力，可見淺滌綸套逐漸露出皮下隧道出口，突然有明顯拔空感，部分淺滌綸套和導管脫出隧道（部分淺滌綸套殘留腹壁）；④重復第3步動作，直至深滌綸套與導管分離（深滌綸套大部分殘留腹壁），用無菌紗布包繞固定導管緩慢拔出整個導管，預防導管彈性使殘留的腹膜液濺到操作者，特別是卷曲PD管；⑤檢查PD導管的完整性，按壓深滌綸套處5～10 min，用碘伏棉簽消毒隧道深達5 cm左右。術后用小敷貼覆蓋傷口，不需要腹帶加壓包扎。

傳統外科解剖法拔管術具體操作步驟：定位深淺滌綸套位置，常規消毒，腹外段消毒后用無菌紗布或巾包好；采取局部麻醉，平行原切口切開皮膚，逐層分離至深滌綸套位置，沿著深滌綸套逐層分離，暴露PD管，用組織鉗夾住導管向上提起，電刀分離粘連的深滌綸套；切開包裹PD管的腹膜，把PD管的腹腔內段全部拉出來，在深淺滌綸套之間剪開，將腹內段丟棄，縫合后鞘與腹膜，再縫合前鞘；用電刀分離粘連的淺滌綸套，從外面將導管腹外端拔除，傷口止血等處理后依次縫合皮下各層組織及皮膚，消毒后包扎傷口。所有患者均于術后3、6、12月進行隨訪。

1.3 觀察指標 ①相關指標。術中疼痛耐受性通過疼痛數字評分法[5]（NRS）評分進行評估：在10分制的標尺上根據程度進行自我評級，共分為1～10級，根據對應數字可以將疼痛分為不同程度，即0級為沒有疼痛，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。手術時間（“Pull-Technique”從拔管開始計時到導管完全拔出，外科切開法從切開皮膚計時到導管完全拔出），住院時間，出血量。②并發癥。觀察兩組患者出口漏液、出口感染、粘連性腸梗阻發生情況并計算各項發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。所有計量資料均采用（）表示，比較均采用t檢驗；計數資料以[例（%）]描述，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 兩組患者均成功完成拔管，A組患者疼痛程度NRS評分較B組低，手術時間較B組短，出血量較B組少，住院時間較B組短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（ ）

表1 兩組患者手術相關指標比較（ ）

NRS：疼痛數字評分法。

項目 例數 NRS 手術時間（min） 出血量（mL） 住院時間（h）A 組 40 3.06±1.37 5.88±1.38 2.40±1.40 45.05±34.66 B 組 45 6.73±1.79 56.33±12.77 31.11±10.27 99.73±17.69 t值 -10.513 -24.841 -17.525 -9.311 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術后并發癥比較 A組患者發生出口漏液4例（10.00%），B組2例（4.44%），差異無統計學意義（P＞0.05）；A組患者發生出口感染2例（5.00%），B組1例（2.22%），差異無統計學意義（P＞0.05），發生出口感染者均為腹膜炎拔管患者；A組患者發生粘連性腸梗阻1例（2.50%），B組未發生，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較[例（%）]

3 討論

目前國內外PD導管拔除術有外科切開手術法[6]、體外徒手拔除法[7]、外科手術聯合體外徒手拔除法[8]。臨床上多數采用外科切開法，PD導管拔除的傳統手術與開放式植管技術相似[2-3]，都是在原切口或先前瘢痕附近作1個3～5 cm平行切口，直視下逐層分離腹壁皮膚、淺筋膜、深筋膜、腹直肌及腹膜、深淺滌綸套后拔除PD導管。外科切開法至少需要2人才能完成，局部麻醉患者疼痛耐受性差，需要鎮靜劑，甚至需要連續性硬膜外麻醉甚至全身麻醉，手術時間長、出血量多、對滌綸套周圍組織破壞大、創傷大，恢復期長，可能導致腹腔粘連，傷口愈合不良等。如果患者重新PD置管會增加PD導管植入的難度，特別是對于正在服用抗凝劑或抗血小板藥物的患者并不適合，需要停用相關藥物，對原發病可能有一定影響。

“Pull-Technique”操作原理是利用導管滌綸套與人體組織粘連緊密固定于腹壁，見圖1；導管纏繞手指上，導管斷裂的承受力大于滌綸套與腹壁的附著力，在牽拉力的作用下導管變長管徑變細，組織與滌綸套粘連程度強于滌綸套與腹透管的黏合程度，淺滌綸套分離[9]，見圖2；繼續用力，導管變長、管徑變細直至深滌綸套分離，見圖3；檢查導管完整性，留置深淺滌綸套在腹壁，導管未見滌綸套附著，見圖4。

“Pull-Technique”拔管術于1995年由美國Hakim醫生[4]首創，在部分亞歐美國家應用，但未在臨床推廣。近年來國內外應用該技術拔管的報道日益增多。程慧棟等[10]使用電子拉力機對拔出導管進行測試，表明導管斷裂承受力（100 N）遠大于導管與滌綸套分離黏附力（67 N）。本研究40例采用“Pull-Technique”的患者全部成功拔管，結果表明，“Pull-Technique”操作簡單、手術時間短、創傷少、病人痛苦小且出血量少，安全有效，與Grieff等[7]報道一致。對于因非感染性原因拔除PD導管的患者，該方法已在國際腹膜透析協會2019年更新版指南中被提及[11]。本研究中有25例因腹膜炎應用該技術拔管患者，有2例發生出口感染，1例并發粘連性腸梗阻，無隧道感染，提示由于感染性原因引起的PD患者也可以應用這種方式進行拔管。值得注意的是當導管拔除腹內段導管通過隧道時，細菌殘留隧道易導致感染，對隧道5 cm左右的深度部分進行常規碘伏消毒是預防拔管后隧道感染的關鍵，尚需更多病例進一步證實。與傳統外科切開法不同，“Pull-Technique”兩個滌綸套殘留于患者體內，可能引起腹壁局部感染，導致感染的原因是深滌綸套處滲血[12]，拔除導管后均在深滌綸套處按壓5～10 min，術后3、6、12月隨訪，未發現深滌綸套處感染，提示按壓時間較長，深滌綸套處滲血少，可以減少感染[13-14]。應用腹腔鏡建立腹直肌隧道法置管可以減少導管游離端[15]，預防導管移位，使其腹壁走行了6～10 cm，本研究40例“Pull-Technique”有20例腹腔鏡建立腹直肌隧道法置管患者使用“Pull-Technique”，均拔管成功，提示導管在腹壁走行6～10 cm并不會增加拔管難度。本研究“Pull-Technique”拔管1例發生粘連性腸梗阻，該患者為難治性腹膜炎不愿意拔管，腹膜炎治療14 d無好轉，才同意拔管，提示難治性腹膜炎不應延遲拔管。另外，在采取“Pull-Technique”治療前建議常規按照外科切開法術前進行準備，并在手術室進行，因為假如導管斷裂，可以改為外科手術拔管，降低風險；此外，腹膜炎患者術后應采取常規靜脈抗感染治療1～2周。

“Pull-Technique”技術是一種閉合式導管拔除術，安全性較好，只需要一個人操作，操作時間短，2～5 min完成，不需手術器械，無創傷，出血少，并發癥較少，節約醫療資源和患者費用，恢復較快，可以明顯縮短住院時間，符合衛生經濟學要求；另外，術前無需特殊準備，操作便捷，有良好的可行性，這種閉合式導管拔除術還可以防止或減少腹壁瘢痕、腹腔粘連問題，不增加重新植入PD的難度，且腹腔鏡置管建立了腹直肌隧道，不會增加拔管難度，無需調整抗凝劑用法，非常適合正在使用抗凝劑的患者。

綜上所述，使用“Pull-Technique”拔管術的患者疼痛耐受性好、手術時間短、出血量少，無需器械輔助，住院時間短，為臨床一線提供了治療方法參考，值得臨床應用。