布魯氏菌骨關(guān)節(jié)病的研究進(jìn)展

范子旭，李星男，王占黎，高志祥

（1.包頭醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院；2.包頭醫(yī)學(xué)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，內(nèi)蒙古包頭 014040）

布魯氏菌?。˙rucellosis）,簡(jiǎn)稱布病，又稱為波狀熱，是由布魯氏菌（一種兼性胞內(nèi)寄生菌）引起的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)疾病[1]。經(jīng)典的布氏菌屬細(xì)菌有羊種、豬種、牛種、犬種、沙林鼠種、綿羊附睪種這6種，其中，羊種菌是我國(guó)的流行菌種[2]。布魯氏菌病的傳播方式多以氣溶膠、直接接觸為主，人群普遍易感。臨床上主要表現(xiàn)為中軸骨骼的關(guān)節(jié)受累伴發(fā)熱[3]。若早期治療不及時(shí)，疾病很容易遷延，從而出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。布病常累及運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、消化、呼吸、心血管、生殖等多個(gè)系統(tǒng)。其中，運(yùn)動(dòng)-骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累為最常見(jiàn)的并發(fā)癥[4]。有研究證實(shí)，布病患者至少有27%的幾率發(fā)生骨關(guān)節(jié)病變[5]。目前，布魯氏菌病仍然是我國(guó)的一個(gè)重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，其中布魯氏菌骨關(guān)節(jié)病可以是急起病，也可以是亞急性或慢性發(fā)病，主要表現(xiàn)形式以脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、外周關(guān)節(jié)炎和骨髓炎為主[6]。現(xiàn)將布魯氏菌骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療作一簡(jiǎn)要綜述。

1 布魯氏菌骨關(guān)節(jié)病

1.1 脊柱炎 布魯氏菌性脊柱炎是布氏桿菌侵犯脊柱所致，也是布魯氏菌骨關(guān)節(jié)病中最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。該并發(fā)癥常見(jiàn)于老年患者，病變多發(fā)生于腰椎，而胸椎及頸椎節(jié)段較少累及，椎間盤(pán)病變以L4、L5和L5、S1為主[7]。主要癥狀為發(fā)熱及腰背部疼痛。脊髓或神經(jīng)根受壓時(shí)，可出現(xiàn)下肢的麻木無(wú)力、肌肉抽搐、感覺(jué)異常等表現(xiàn)。查體時(shí)病變部位可出現(xiàn)壓痛和叩擊痛。

1.2 骶髂關(guān)節(jié)炎 骶髂關(guān)節(jié)炎在已經(jīng)感染羊種菌的患者人群中發(fā)病率更高，其發(fā)病位置多以單側(cè)為主[8]。15～35歲多發(fā)，老年患者不易受到感染[9]。布魯氏菌性骶髂關(guān)節(jié)炎常在急性期出現(xiàn)，典型癥狀為腰部及臀部的疼痛，多數(shù)患者在急性期可伴有布魯氏菌病的全身癥狀，如發(fā)熱、多汗、疲倦、食欲減退等，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝、脾腫大及骶髂關(guān)節(jié)的壓痛[10-11]。有時(shí)可伴有髖關(guān)節(jié)的放射性痛及腰椎間盤(pán)突出（直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性）。由于其臨床表現(xiàn)各不相同，容易被誤診[12]。

1.3 外周關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)是最常累及的外周關(guān)節(jié)，而肩部、肘部、腕部、髖部、腳踝等部位關(guān)節(jié)病變發(fā)生率則較低[6]。外周關(guān)節(jié)炎癥狀多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的疼痛、灼熱、發(fā)紅、腫脹，查體時(shí)壓痛明顯、關(guān)節(jié)屈曲可受限。膝、髖這些負(fù)重大關(guān)節(jié)被布魯氏菌感染后，疼痛癥狀顯著[13]。

1.4 骨髓炎 布魯氏菌性骨髓炎可發(fā)生在脊柱椎體、骶髂關(guān)節(jié)、膝部、髖部等多個(gè)部位，侵入性的手術(shù)及假肢關(guān)節(jié)的植入也有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。布魯氏菌侵入人體后，可通過(guò)血行傳播進(jìn)入骨髓，大肆侵犯骨髓和骨皮質(zhì)。患者可表現(xiàn)為反復(fù)的高熱（波狀熱）、乏力、肌肉酸痛及關(guān)節(jié)疼痛[15]。布魯氏菌性骨髓炎，兒童多累及外周關(guān)節(jié)，成人多為脊柱椎體的骨髓炎[15-16]。

1.5 滑囊炎和腱鞘炎 滑囊炎和腱鞘炎是布魯氏菌骨關(guān)節(jié)病最罕見(jiàn)的表現(xiàn)形式。滑膜囊主要是在肌腱和骨骼之間起緩沖作用[17]。布魯氏菌引起的滑囊炎一般為慢性感染性滑囊炎[18]。當(dāng)細(xì)菌隨血液進(jìn)入滑囊后，肩峰下、尺骨鷹嘴、髖部、膝部、足跟后等多個(gè)部位均可受累。癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、乏力及關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹。壓痛明顯，觸之多柔軟、并伴有囊性波動(dòng)感。在一些農(nóng)場(chǎng)或者畜牧地區(qū)，髕前囊是布魯氏菌感染最常見(jiàn)的部位，這是由于存在于病畜生殖系統(tǒng)中的布魯氏菌，可隨其尿液排出體外，造成環(huán)境污染，而牧民或擠奶工長(zhǎng)期跪下擠奶，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)直接受創(chuàng)[19]。腱鞘炎好發(fā)于手部和腕部，被布魯氏菌感染后，病變部位可出現(xiàn)彌漫性腫脹、發(fā)紅、疼痛、運(yùn)動(dòng)受限，也可出現(xiàn)正中神經(jīng)感覺(jué)異常，若病情惡化，可導(dǎo)致肌肉萎縮[20-21]。

2 診斷

布魯氏菌骨關(guān)節(jié)病的診斷一般依賴于布病患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、血清學(xué)實(shí)驗(yàn)、影像學(xué)檢查及菌培養(yǎng)等。如患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)有炎癥跡象并伴有影像學(xué)異常，均應(yīng)考慮骨關(guān)節(jié)受累[22]。標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)（STA）滴度≥1∶160，2-巰基乙醇試管凝集試驗(yàn)（2-ME）滴度≥1∶80有利于布魯氏菌病的診斷[8，18，23]。對(duì)于布魯氏菌骨關(guān)節(jié)病來(lái)說(shuō)，血液、滑膜、骨髓的菌培養(yǎng)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于培養(yǎng)周期長(zhǎng)，陽(yáng)性率低，且骨髓抽取為創(chuàng)傷性操作，臨床上不太實(shí)用[23]。有文獻(xiàn)報(bào)道，布魯氏菌骨關(guān)節(jié)病患者的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率（NLR）、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率（MLR）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）值明顯高于無(wú)關(guān)節(jié)受累的布病患者[24]。磁共振成像（MRI）是診斷、評(píng)估關(guān)節(jié)受累或脊柱布魯氏菌病最有效的方法[22]。

布魯氏菌性脊柱炎的診斷需要與脊柱結(jié)核相鑒別，脊柱結(jié)核癥狀一般較輕，MRI可加以區(qū)分[25]。影像學(xué)檢查和同位素骨掃描可輔助診斷骶髂關(guān)節(jié)炎，但與骨掃描相比，高分辨率的MRI更加敏感[26]。關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)滑液的培養(yǎng)可輔助診斷外周關(guān)節(jié)炎[27]。對(duì)于布氏菌性骨髓炎來(lái)說(shuō)，實(shí)時(shí)熒光定量PCR（qPCR）比常規(guī)培養(yǎng)更具敏感性[28]?；已卓山o予滑液的培養(yǎng)，血清學(xué)實(shí)驗(yàn)及聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）的分離擴(kuò)增[17]。對(duì)于布魯氏菌性腱鞘炎、肌腱增厚等，MRI成像更為清晰[20]。

3 治療

布魯氏菌骨關(guān)節(jié)病并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，可供選擇的藥物有鏈霉素、慶大霉素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、利福平、環(huán)丙沙星和復(fù)方新諾明[29-30]。骨關(guān)節(jié)受累的最佳治療時(shí)間應(yīng)該為3～6個(gè)月，鏈霉素對(duì)骨關(guān)節(jié)布魯氏菌病有良好的療效[8]。治療上應(yīng)早期、足量、聯(lián)合、全程給藥，可選用三聯(lián)[強(qiáng)力霉素（100 mg，口服，2次/d）+利福平（600 mg，口服，1次/d）+鏈霉素（1 g，肌內(nèi)注射，1次/d）]，共21 d。由于許多抗生素對(duì)骨關(guān)節(jié)的滲透性較差，很難從骨骼和關(guān)節(jié)中根除病菌，所以延長(zhǎng)治療時(shí)間很有必要。研究證實(shí)，持續(xù)6個(gè)月更有效，但需注意的是，8歲以下兒童禁止使用強(qiáng)力霉素等四環(huán)素類藥物[31]。

抗生素是目前治療脊柱炎的主要方法，對(duì)于布魯氏菌性脊柱炎患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)至少服用3個(gè)月以上的藥物[32]。若抗生素治療無(wú)效，或患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、脊柱畸形、膿腫形成、持續(xù)性的疼痛等后遺癥，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)式有前路、后路、前后路聯(lián)合及微創(chuàng)，臨床常選用后路，該術(shù)式較為安全，可降低患者術(shù)后二次感染的風(fēng)險(xiǎn)[33]。但迄今為止，脊柱炎患者手術(shù)治療仍然存在很大的爭(zhēng)議。當(dāng)病變累計(jì)骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)時(shí)，治療應(yīng)持續(xù)45～90 d，其他外周關(guān)節(jié)炎治療應(yīng)為45～60 d，若治療失敗，應(yīng)延長(zhǎng)至90 d［30］。對(duì)于布魯氏菌性滑囊炎及腱鞘炎患者，建議聯(lián)合用藥6～8周，并對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘?8、20，34］。

4 總結(jié)與展望

目前，臨床對(duì)于布魯氏菌病的遠(yuǎn)期并發(fā)癥并無(wú)有效治療措施，所以早期的診斷就顯得尤為重要。為防止布魯氏菌病的傳播，臨床應(yīng)從源頭遏制其蔓延，加強(qiáng)對(duì)牧區(qū)的管理及防疫工作，對(duì)布病流行區(qū)域的畜類實(shí)施疫苗接種，做好消毒，不吃沒(méi)熟透的牛羊肉。本文通過(guò)對(duì)布魯氏菌骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療3個(gè)方面的簡(jiǎn)要總結(jié)，旨在為此類疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供一定的思路，也希望能為今后的研究提供幫助。