超微血流成像技術在產(chǎn)前診斷胎兒腎臟異常中的應用價值

黃厚鳳，黃桂芳，班明剛，梁方馨

（百色市婦幼保健院，廣西百色 533000）

泌尿系統(tǒng)異常屬于胎兒先天性畸形的一種常見類型，雖大部分胎兒泌尿系統(tǒng)畸形不會威脅其生命安全，但也有10%左右屬于兩側(cè)腎臟嚴重畸形，所以需及時終止妊娠[1]。通常來說，胎兒泌尿系統(tǒng)畸形是由于胎兒腎臟發(fā)育異常或出現(xiàn)發(fā)育缺陷而引起，而腎臟異常通常合并腎動脈異常，腎動脈血流影像可有效地反映出胎兒的腎臟發(fā)育狀態(tài)[2]。彩色多普勒超聲是現(xiàn)階段臨床用于產(chǎn)前檢查胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的常用方法；而超微血流成像（SMI）屬于近年來臨床上新興的一種血流顯像技術，其可在一定程度上提高胎兒腎臟血流檢查敏感度，同時還可清晰顯示出低速的血流信號[3]。本研究旨在探討超聲聯(lián)合SMI在產(chǎn)前診斷胎兒腎臟異常的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2021年5月在百色市婦幼保健院進行產(chǎn)前二維超聲檢查疑似胎兒腎臟異常的93例患者作為研究對象，進行回顧性研究。其中有腎囊性疾病患者22例，腎積水患者20例，

腎臟不發(fā)育患者15例，重復腎患者13例，腎臟發(fā)育不良患者12例，異位腎患者11例；年齡20～39歲，平均年齡（27.94±5.12）歲；孕周12～14周，平均孕周（13周±3 d）。本研究經(jīng)百色市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①所有胎兒均為活胎；②產(chǎn)前可觀察到胎兒的盆腔、腹腔與腹主動脈。排除標準：①有檢查禁忌證；②胎兒合并其他疾病；③孕婦既往有宮腔鏡手術史。

1.2 檢查方法 使用彩色多普勒超聲掃描儀（日本東芝公司，型號：Aplio TUS-500）進行檢查，將探頭頻率設置為3～10 MHz，在檢查時協(xié)助孕婦取平臥位，若有必要也可協(xié)助其取側(cè)臥位，進行腹部掃查；使用二維超聲常規(guī)檢查胎兒各個系統(tǒng)結(jié)構與胎盤、羊水狀態(tài)等，從而篩查出疑似腎臟異常的胎兒。對所有疑似胎兒腎臟異常的患者分別給予彩色多普勒超聲聯(lián)合SMI檢查，了解胎兒兩側(cè)腎動脈血流情況，然后把采集到的影像存儲在系統(tǒng)內(nèi)，最后由3名經(jīng)驗豐富的影像學檢驗醫(yī)師進行判定（3名醫(yī)師均給予各自判定，相互之間無任何影響，若出現(xiàn)意見分歧，則以多數(shù)者為最終結(jié)果），認真記錄兩種檢查方式的診斷結(jié)果，并以胎兒出生后CT檢查結(jié)果或手術病理證實或引產(chǎn)后檢查結(jié)果作為確診標準。胎兒兩側(cè)腎動脈血流情況的觀察方法：首先使用二維超聲順著胎兒脊柱的縱切面向下掃查，當掃查至胎兒腹部時，再輕輕地向其脊柱雙側(cè)擺動探頭，從而顯示出雙側(cè)腎臟，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°并取冠狀切面，將雙側(cè)腎臟和腹部主動脈均顯示出來。分別使用彩色多普勒超聲、超聲聯(lián)合SMI來顯示腹部主動脈和腎臟間存在的1束搏動性血流；并將取樣容量放在腎門部位以便于測定腎動脈血流頻譜。所有患者均隨訪10個月。

1.3 觀察指標 ①彩色多普勒超聲、超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常與跟蹤隨訪結(jié)果分析。對比彩色多普勒超聲、超聲聯(lián)合SMI檢查的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性（真陰性+假陽性）×100%；準確度=（真陽性+真陰性）/總數(shù)×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預測值=真陰性（真陰性+假陰性）×100%。所有患者均隨訪10個月。②不同檢查方法受試者工作特征曲線（ROC）曲線下面積、漸進95%置信區(qū)間（CI）比較。③51例胎兒腎臟異常患者妊娠結(jié)局與合并異常情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件對本次研究內(nèi)相關數(shù)據(jù)進行處理，計量數(shù)據(jù)用（）表示，以t檢驗；計數(shù)資料用[例（%）]表示，以χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲、超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常與隨訪結(jié)果分析 93例患者經(jīng)隨訪后（胎兒出生后CT檢查結(jié)果或手術病理證實或引產(chǎn)后檢查結(jié)果）發(fā)現(xiàn)有51例胎兒腎臟異常患者。采用彩色多普勒診斷胎兒腎臟異常的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為72.55%（37/51）、64.29%（27/42）、68.82%（64/93）、72.55%（37/51）、64.29%（27/42）；采用超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為：96.88%（49/51）、92.86%（39/42）、94.62%（88/93）、96.88%（49/51）、92.86%（39/42），見表1。

表1 彩色多普勒超聲、超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常與隨訪結(jié)果分析（例）

2.2 不同檢查方法ROC曲線下面積、漸進95%CI比較 和彩色多普勒超聲相比，超聲聯(lián)合SMI的ROC曲線下面積、漸進95%CI均更高，見表2及圖1、2。

表2 不同檢查方法ROC曲線下面積、漸進95%CI比較

圖1 彩色多普勒超聲的受試者工作特征（ROC）曲線圖

圖2 超聲聯(lián)合超微血流成像（SMI）的受試者工作特征（ROC）曲線圖

2.3 51例胎兒腎臟異常患者妊娠結(jié)局與合并異常情況 51例患者中有6例患者自愿引產(chǎn)，其中合并其他類型畸形有3例、兩側(cè)腎臟不發(fā)育有2例、兩側(cè)腎臟重度積水有1例；余42例患者則選擇繼續(xù)妊娠直到分娩。51例患者中合并其他異常有13例，占比25.49%，包括合并9例患者異常（8例羊水量少、1例腹腔積液）、4例胎兒異常（顱腦異常2例、心臟異常1例、唇腭裂1例）。

3 討論

腎臟是人體重要的器官，其基本功能為生成尿液，清除機體內(nèi)的部分代謝產(chǎn)物及毒物等，且其重吸收功能可以保留水分，從而確保機體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿度處于平衡狀態(tài)[4]。腎臟在發(fā)育期間需經(jīng)過前腎、中腎及后腎3個階段，其中進入后腎階段代表腎臟已發(fā)育成真正的腎，具有腎臟所有的生理功能。通常情況下，腎動脈左右各1條，是從腹主動脈垂直分出的，然后分別經(jīng)過腎門到達左腎、右腎。胎兒腎臟異常對妊娠結(jié)果有著重大的影響，特別是合并羊水過少時，將會影響胎兒腎臟發(fā)育，導致胎兒死亡或腎臟發(fā)育不良[5]。臨床發(fā)現(xiàn)，使用高分辨率探頭經(jīng)孕婦陰道觀察胎兒腎臟時，最早于孕9周左右會顯示，而胎兒腎臟結(jié)構最早于孕12周左右才會顯示，在孕婦的孕中晚期進行產(chǎn)前超聲檢查對于了解胎兒腎臟發(fā)育情況具有重要意義[6-7]。

目前，臨床上對于胎兒腎臟的檢查診斷方法以彩色多普勒超聲為主，雖有一定檢出率，但是受到胎兒體位、母體肥胖、羊水過少、母體遮擋及雙胎或多胎妊娠等因素的影響，導致彩色多普勒超聲診斷結(jié)果不佳，容易出現(xiàn)漏診、誤診等情況[8]。本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲與超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常的準確度（68.82%、94.62%）、敏感度（72.55%、96.88%）、特異度（64.29%、92.86%）、陽性預測值（72.55%、96.88%）、陰性預測值（64.29%、92.86%）相比，后者均明顯更高。上述結(jié)果可見，與彩色多普勒超聲相比，超聲聯(lián)合SMI對于胎兒腎臟異常有著更高的診斷準確度。張蕾等[9]對41例腎動脈狹窄患者（共有84條腎動脈)分別進行彩色多普勒超聲及超聲聯(lián)合SMI檢查，將血管造影結(jié)果作為診斷金標準，最終認為超聲聯(lián)合SMI技術有操作簡單、無創(chuàng)、無肝腎毒性及無輻射性等多種優(yōu)點，可作為臨床篩查腎動脈狹窄的首選影像學檢查方法，此結(jié)果與本次研究結(jié)果有一致性。郝敬春等[10]通過分析超聲SMI對于腎臟占位性病變的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲SMI可將腎臟部位細小新生血管清晰地顯示出來，讓其為良惡性腎臟占位性病變的臨床診斷提供參考，與本研究結(jié)果趨同。分析原因如下：和彩色多普勒超聲相比，超聲聯(lián)合SMI在檢查過程中可有效減少彩色溢出，從而有助于提高圖像分辨率，可更真實地將腎動脈、分支血管等部位的血流灌注狀況顯示出來，即在較好反映出腎臟異常的情況下，腎動脈與腎內(nèi)分支血管的血流變化情況。而超聲聯(lián)合SMI對于血流的顯示，容易出現(xiàn)斷續(xù)的現(xiàn)象；同時對于分支血管的顯像也不太理想，影響診斷效果，容易造成漏診、誤診。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種檢查方式均存在一定漏診、誤診率，這可能與胎方位、羊水量多少、孕婦腹壁脂肪層薄厚等因素有關。因此，在實際操作過程中，檢驗醫(yī)師需視實際情況給予適當處理，可通過改變孕婦體位或囑咐其稍微活動后再復查等，以獲取更理想的顯示切面，從而給出正確的診斷結(jié)果[11]。

因超聲對含液性結(jié)構的診斷較為敏感，而對非含液性結(jié)構的診斷難度較大。所以，提高腎動脈和分支血管的超聲顯示率對于臨床診斷胎兒腎臟異常有著十分重要的作用。相關研究發(fā)現(xiàn)，有25%左右的腎臟異常胎兒會合并其他類型結(jié)構異常。而本研究結(jié)果顯示，51例患者中合并其他異常有13例，占比25.49%，此結(jié)果與上述報道基本一致[12]。這也充分體現(xiàn)了產(chǎn)前超聲檢查的重要性，其不僅可為臨床提供更多有效信息，也可及早地了解孕婦胎兒發(fā)育情況、及時作出是否引產(chǎn)的決策，以便為家庭減輕負擔。

綜上所述，相對彩色多普勒超聲而言，超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值均更高，對胎兒腎臟異常的臨床診斷更有優(yōu)勢，值得應用。