標準外傷大骨瓣開顱減壓治療對重型顱腦創傷患者腦氧代謝、炎癥因子及血流動力學的影響

張 斌，陳 飛，張 露

(重慶市十三人民醫院胃腸神經外科，重慶 400053)

顱腦創傷是臨床中致殘率、致死率較高的疾病之一，主要是由于暴力直接或間接作用于頭部所導致，可出現不同程度的損傷[1]。其中重型顱腦創傷患者具有較明顯的腦實質挫傷、血腫，或者顱內水腫可造成患者意識障礙，引發昏迷，嚴重者危及生命。因此，針對該病的治療要求時效快、臨床療效高，然而保守治療有一定局限性，并不能滿足其治療要求。隨著顱內傷基礎研究的不斷發展，不少新技術、新療法涌出并應用于臨床工作中，其中標準外傷大骨瓣開顱減壓術與小骨窗開顱手術被醫學界給予高度肯定[2]。兩種術式均具有微創性而被臨床應用，且經臨床實踐認為小骨窗開顱手術具有操作簡單、血腫清除徹底、術后患者恢復快等優勢，但鮮少有研究深入報道標準外傷大骨瓣開顱減壓對重型顱腦創傷的臨床應用[3]。基于此，本文旨在分析標準外傷大骨瓣開顱減壓治療對重型顱腦創傷患者腦氧代謝、炎癥因子及血流動力學的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2021年9月重慶市十三人民醫院收治的重型顱腦創傷患者82例為研究對象，進行回顧性分析，根據治療方案不同分為對照組38例和觀察組44例。對照組患者中男性21例，女性17例；年齡21～63歲，平均年齡（46.33±5.47）歲；文化程度：初中學歷7例，高中學歷22例，大專及以上學歷9例；病因類型：摔倒9例，車禍13例，墜落傷16例。觀察組患者中男性23例，女性21例；年齡21～64歲，平均年齡（47.11±5.51）歲；文化程度：初中學歷8例，高中學歷23例，大專及以上學歷13例；病因類型：摔倒10例，車禍15例，墜落傷19例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經重慶市十三人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①經影像學檢查為重型顱腦創傷，且經臨床確診；②格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[4]≤ 8分者；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他部位腫瘤者；②精神或心理疾病者；③凝血功能異常者。

1.2 手術方法 給予對照組小骨窗開顱手術。首先進行全身麻醉，手術準備按照CT影像定位確認患者血腫位置，選擇血腫量最大層面，沿頭皮切開，切口長度約為4～5 cm，使用乳突切開器支撐頭皮，應用顱骨鉆孔打開骨窗，直徑約為3～4 cm；使用懸吊硬膜切開硬腦膜，沿顳中回或顳下回上部邊緣處使用腦穿針穿刺血腫，以此確認血腫位置；采取低負壓器緩慢吸取血腫，如遇到較大凝塊使用鑷子小心夾出，直至血腫完全吸除；為防止各方向還殘留血腫余塊，通過腦壓板及時調整吸引方向，該過程為避免再次出血，血腫壁部、底部微小凝塊可不進行清除，在緊急情況下不需要電凝，只需立即使用止血紗布進行處理；血腫完全清除后，在血腫腔內貼止血紗布，如有殘留積血，需在血腫腔內置引流管。

給予觀察組標準外傷大骨瓣開顱減壓手術。首先進行全身麻醉，選取耳屏前顴弓上1 cm處為入路，且從耳廓上方直至頂骨中線處，然后沿至額頭法發際下為切口，形狀為大弧形。然后游離骨瓣，骨窗范圍處于頂骨處骨窗緣位于矢狀竇旁2～3 cm處，為充分暴露顳底、額底，需在顳骨處消除鱗部、蝶骨脊外側緣（注意骨窗面積為12 cm×15 cm）；將骨瓣掀開進一步探查病灶位置，首先需將硬膜外血腫清掃，根據弧形切開硬腦膜，進一步清除病灶和壞死腦組織，及時并徹底止血，如有特殊情況需切除顳極、額極兩部分進行顱內壓減壓，或者通過反復注射幫助腦組織進行復位。

1.3 觀察指標 ①對比兩組治療前后腦氧代謝水平：術前后分別采集患者頸內靜脈球部血5 mL，使用血氣檢測儀（西門子，型號：RAPIDPoint 500）進行血氣分析，包括動脈氧含量（CaO2）、頸內靜脈氧含量（CjvO2）。②對比兩組治療前后炎癥因子水平：治療前后，分別抽取患者手肘3 mL靜脈血，使用離心機轉速為3 000 r/min（15 min），采取上清液，并放置-40 ℃冰箱冷藏待測。采用酶聯免疫吸附法檢測血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平。③對比兩組血流動力學變化：治療前后分別采用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳開立生物醫療科技股份有限公司，粵械注準20172060875，型號：X6 Exp）并以1.6 MHz的探頭頻率測定雙側頸內動脈搏動指數（PI）。④對比兩組并發癥發生率：并發癥主要包括顱內高壓、腦組織切口疝、顱內出血等。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 本研究數據均采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料采用（）描述，兩兩間使用t檢驗；計數數據采用[例（%）]表示，并采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腦氧代謝水平比較 治療后兩組CaO2、CjvO2均有所改善，且觀察組患者CaO2高于對照組，CjvO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后腦氧代謝水平比較（ mL/L， ）

表1 兩組患者治療前后腦氧代謝水平比較（ mL/L， ）

注：同組治療前后相比較，*P＜0.05。CaO2：動脈氧含量；CjvO2：頸內靜脈氧含量。

組別 例數 CaO2 CjvO2治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 44 175.11±10.57 158.43±9.33* 60.94±4.45 50.29±3.16*對照組 38 174.53±10.53 151.77±8.26* 61.77±4.59 58.79±4.26*t值 0.248 3.397 0.830 10.346 P值 0.804 0.001 0.409 ＜0.001

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 治療后，兩組患者諸項炎癥因子水平均降低，且觀察組血清CRP、IL-6、PCT水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（ ）

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（ ）

注：同組治療前后相比較，*P＜0.05。CRP：C反應蛋白；IL-6：白細胞介素6；PCT：降鈣素原。

組別 例數 CRP（mg/L) IL-6(ng/L) PCT(ng/L)治療前 治療2月后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 44 6.02±0.79 3.01±0.25* 45.73±4.35 5.88±1.42* 2.67±0.88* 0.38±0.17*對照組 38 6.36±0.83 4.46±0.57* 46.12±4.39 11.43±2.52* 2.85±0.96* 1.36±0.52*t值 1.898 15.269 0.403 12.498 0.885 11.801 P值 0.061 ＜0.001 0.687 ＜0.001 0.378 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后血流動力學變化比較 治療后，兩組患者PI指標均降低，且觀察組患者PI指標水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血流動力學變化比較（ ）

表3 兩組患者治療前后血流動力學變化比較（ ）

注：同組治療前后相比較，*P＜0.05。PI：頸內動脈搏動指數。

PI治療前 治療后觀察組 44 0.82±0.20 0.51±0.04*對照組 38 0.79±0.18 0.65±0.11*t值 0.234 7.867 P值 0.814 0.000組別 例數

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

重型顱內創傷患者可造成頭部軟組織損傷、顱內變形，且常合并頸椎、腦水腫等，病情發展迅速且嚴重，故目前臨床重型顱腦創傷成為神經外科醫師必須面對的難題[5]。要提高顱腦損傷救治水平、降低病死率，及時降低顱內壓、消除腦組織缺血缺氧是關鍵[6]。

腦氧代謝指標作為反映人腦功能代謝的重要監測指標，通過采集頸內靜脈球部血液進行計算，可得出全腦血流代謝情況，其中CaO2所測定的血氧含量為血紅蛋白結合的氧含量，而CjvO2可間接反映腦對氧的應用能力，如水平降低說明氧消耗能力大于供應能力，腦組織得到的氧增加[7]。本次研究顯示治療后兩組患者CaO2、CjvO2均有所改善，且觀察組CaO2高于對照組，CjvO2低于對照組，說明標準外傷大骨瓣開顱減壓與小骨窗開顱手術均可改善腦組織腦代謝能力，但前者效果更佳，與薛衛星學者[8]觀點一致。推測原因可能是標準外傷大骨瓣開顱減壓與小骨窗開顱手術兩者均具有微創性、手術時間短、對術者要求低；但后者骨窗小，導致病灶及壞死組織不易清除，而前者與之相反，骨窗范圍大，視野寬闊，能充分暴露血腫部位，清除病灶及壞死組織，從而進一步更正腦組織缺氧狀況。

為進一步探究標準外傷大骨瓣開顱減壓治療對重型顱腦創傷患者的應用效果，有相關研究認為重型顱腦創傷其腦脊液也會發生改變，從而會使炎癥因子提高，引發一系列感染和炎癥反應[9]。CRP是一種典型的急性相蛋白，對各種感染性疾病和非感染性疾病的敏感性具有重要參考意義；IL-6作為一種炎癥因子，其水平增高可出現至中樞神經系統創傷及感染性疾病中；而PCT是一種在感染后細胞釋放的蛋白質，通常當細菌、真菌發生感染時其水平上升[10]。本次研究發現觀察組患者的上述3項因子均低于對照組，說明標準外傷大骨瓣開顱減壓術可降低炎癥因子水平，促進患者恢復。另一方面，本次研究也對比了兩組患者治療前后血流動力學變化，所選取的PI這一指標可反映動脈彈性，如增高則提示腦血管病理生理過程發生變化[11]。結果顯示觀察組PI指標低于對照組，說明標準外傷大骨瓣開顱減壓術有利于使血流動力學可保持穩定狀態，不對循環系統造成負面影響。

綜上所述， 重型顱腦創傷患者應用標準外傷大骨瓣開顱減壓治療可有效改善腦氧代謝、炎癥因子及血流動力學，值得臨床應用。