地黃飲子加減對(duì)急性腦梗死患者血清NO、Caspase－3、Bcl－2、Bax水平的影響

王雪利，謝靜紅，蔣利魁

（焦作市中醫(yī)院，河南 焦作 454150）

急性腦梗死（ACI）是一種常見的腦血管疾病，屬缺血性中風(fēng)的一種，由局部缺血、缺氧和腦血液循環(huán)受阻引起。ACI致殘率高，復(fù)發(fā)率高，可通過損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致死亡［1-2］。ACI 歸屬于“中風(fēng)”范疇。《素問·脈要精微論》曰：“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，腎主骨生髓充腦，肢體的精細(xì)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)由腎精充養(yǎng)髓海而成。《證治準(zhǔn)繩·雜病·顫振》言：“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也……手足動(dòng)而頭不動(dòng)者，皆木氣太過而兼火之化也”，明確了本病與肝風(fēng)有關(guān)。目前，西醫(yī)治療ACI 的常用方法包括溶栓、抗凝、抗血小板和神經(jīng)保護(hù)治療等［3-4］。《圣濟(jì)總錄》［5］和《黃帝素問宣明論方》［6］等書籍中均記載地黃飲子治療本病。NO、Caspase－3、Bcl－2 及Bax屬于腦梗死患者血清中比較常見的指標(biāo)［7-8］。基于此，本研究通過觀察血清NO、Caspase－3、Bcl－2及Bax 水平，探討地黃飲子加減對(duì)急性腦梗死患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年12 月就診于焦作市中醫(yī)院的989 例急性腦梗死患者資料進(jìn)行回顧性分析，依照治療方式的不同，分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P> 0.05）。見表1。本研究經(jīng)焦作市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：JZY－2020－01。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［9］中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性起病；局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀體征持續(xù)24 h 以上；排除非血管性病因；腦CT/MRI 排除腦出血。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》［10］診治指南，病類診斷為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑。其中中經(jīng)絡(luò)是指中風(fēng)病而無神志昏蒙者，中臟腑是指中風(fēng)病而有神志昏蒙者。本研究納入為中經(jīng)絡(luò)中的肝腎虧虛證，癥見半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃危鄰?qiáng)不語，肢體肌肉萎縮，舌紅或淡紅，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>45歲；發(fā)病在6 h以內(nèi)；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）≥4分，<10 分；符合靜脈溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血或出血性梗死患者；②并發(fā)嚴(yán)重腸道、肝腎、心肺疾病患者；③并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能疾病患者；④意識(shí)障礙或者溝通障礙患者；⑤嚴(yán)重精神病患者。

1.5 治療方法

對(duì)照組以常規(guī)治療為主：阿司匹林腸溶片（海南碧凱藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H46020480，規(guī)格：100 mg×30 片）100 mg，每日1 次口服；阿托伐他汀鈣（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20213109，規(guī)格：10 mg）20 mg，每日1 次口服，連續(xù)服用10 d；同時(shí)根據(jù)患者具體情況控制血壓、血糖等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予地黃飲子加減，藥物組成：熟地黃、茯苓、巴戟天、石斛、山茱萸、附子、肉桂、肉蓯蓉各30 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志、麥冬各15 g，生姜3片，大棗2枚。兼頭暈頭痛者加天麻15 g，石決明30 g；兼失眠者加酸棗仁15 g，首烏藤20 g，天竺黃15 g，琥珀粉（沖服）3 g；兼煩躁易怒者加牡丹皮15 g，梔子15 g；兼大便干結(jié)者加酒大黃9 g。每日1劑，分兩次口服，每次200 mL，連續(xù)服用10 d。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》［10］制定。①基本治愈：100% > 功能缺損評(píng)分減少≥90%，病殘程度為0級(jí)；②顯著進(jìn)步：90%>功能缺損評(píng)分減少≥45%，病殘程度為1～3 級(jí)；③進(jìn)步：45%>功能缺損評(píng)分減少≥18%；④無變化：功能缺損評(píng)分減少< 18%或增加< 18%；⑤惡化：功能缺損評(píng)分增加>18%。

1.7 觀察指標(biāo)

取患者空腹外周血5 mL，以離心分離方式提取血清，采用一氧化氮（NO）比色法測試盒（武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，貨號(hào)：E－BC－K035－S）檢測NO；采用放射免疫法檢測Caspase－3（普利萊Caspase－3 酶活性測定試劑盒，北京普利萊基因技術(shù)有限公司生產(chǎn)，貨號(hào)：C1113－50）、Bcl－2［人B 細(xì)胞淋巴瘤因子2（Bcl－2）ELISA 試劑盒，武漢賽培生物科技有限公司，貨號(hào)：SP10389］、Bax［人Bcl－2 相關(guān)X 蛋白（BAX）ELISA 試劑盒，武漢賽培生物科技有限公司生產(chǎn)，貨號(hào)：SP10358］。嚴(yán)格按照說明書步驟檢測。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，采用交叉表卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率為86.7%（424/489），對(duì)照組治療總有效率為71.2%（356/500），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組患者血清NO、Caspase－3、Bcl－2、Bax 水平比較

治療前，觀察組與對(duì)照組患者血清NO、Caspase－3、Bcl－2、Bax 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后，兩組Caspase－3、Bax均下降，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組NO、Bcl－2 均上升，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3～表6。

表3 兩組患者治療前后血清NO水平比較（± s）

表3 兩組患者治療前后血清NO水平比較（± s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.01。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)489 500 NO（mmol/L）治療前38.24±10.68 38.14±10.49 0.149 0.882治療后98.68±11.57*#76.48±12.14*29.427<0.001∣差值∣60.44±11.45 38.34±10.98 30.994<0.001 t值?116.773?78.097 P值<0.001<0.001

表4 兩組患者治療前后血清Caspase－3水平比較（± s）

表4 兩組患者治療前后血清Caspase－3水平比較（± s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.01。

組別觀察組（n=489）對(duì)照組（n=500）t值P值例數(shù)489 500 Caspase－3（pg/mL）治療前18.24±4.56 18.58±4.68?1.157 0.248治療后11.35±1.45*#13.68±1.39*?25.801<0.001∣差值∣6.89±4.04 4.90±4.20 7.596<0.001 t值37.754 26.095 P值<0.001<0.001

表5 兩組患者治療前后血清Bcl－2水平比較（± s）

表5 兩組患者治療前后血清Bcl－2水平比較（± s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.01。

表6 兩組患者治療前后血清Bax水平比較（± s）

表6 兩組患者治療前后血清Bax水平比較（± s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.01。

2.3 兩組患者血清NO、Caspase－3、Bcl－2、Bax 相關(guān)性分析

通過相關(guān)性分析可知，NO 與Bcl－2 呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.507（P< 0.05）；與Caspase－3、Bax 呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為?0.250（P< 0.05）和?0.295（P< 0.05）。Caspase－3 與Bcl－2 呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為?0.287（P<0.05）；與Bax 呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.184（P< 0.05）。Bcl－2 與Bax 呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為?0.336（P<0.05）。見圖1。

圖1 血清NO、Caspase－3、Bcl－2、Bax相關(guān)性分析

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者血、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖均未見明顯變化，適應(yīng)性良好，未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

ACI 具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)，現(xiàn)代病理學(xué)研究認(rèn)為，腦的急性病灶缺血，可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，破壞血腦屏障，促使缺血性腦組織發(fā)生細(xì)胞凋亡和壞死［11-12］。在腦梗死急性期，患者的缺血中央帶會(huì)在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)不可逆的壞死，造成神經(jīng)功能缺損、神經(jīng)元凋亡和生物功能喪失。ACI 屬“中風(fēng)”范疇，多由痰濁上泛，下元虛衰，陰陽兩虧，阻塞竅道引起，可應(yīng)用活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、化痰瀉濁法進(jìn)行治療［13-14］。地黃飲方出自《圣濟(jì)總錄》，主要治療“喑痱證”。急性腦梗死患者“虛陽上浮，下元虛衰”，表現(xiàn)為足廢不能用、口干不能飲、臉紅足冷、脈沉細(xì)弱；“痰濁上泛，阻塞竅道”，表現(xiàn)為指舌強(qiáng)不能言，符合“喑痱證”的特點(diǎn)。本次治療所用地黃飲子加減由熟地黃、麥冬、山茱萸、石斛、附子、肉蓯蓉、巴戟天、肉桂、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、大棗、生姜等13味藥物組成，具有滋腎陰、補(bǔ)腎陽、開竅化痰之功效。山茱萸、熟地黃補(bǔ)腎填精，巴戟天、肉蓯蓉利陽補(bǔ)腎、溫壯化瘀，四藥合一作為君藥，可治療下元虛衰。肉桂、附子溫養(yǎng)下元，助陽益火，攝納虛陽，引火歸原；石斛、麥冬滋陰養(yǎng)胃，與山茱萸同用可固腎澀精，合為臣藥，可輔助君藥滋陰補(bǔ)陽。茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲開竅化痰，其為佐藥，可改善“痰濁阻竅”的癥狀。生姜、大棗和中調(diào)藥。諸藥合用，可標(biāo)本兼顧，滋陰補(bǔ)陽，化痰開竅，上下同治，使下元得以補(bǔ)養(yǎng)，虛陽得火攝納，從而促進(jìn)治療效果。

細(xì)胞凋亡是基因調(diào)控細(xì)胞程序性死亡的過程。Caspase－3 是半胱氨酸蛋白酶家族成員之一，為細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵酶，可降低細(xì)胞內(nèi)底物含量，激活細(xì)胞凋亡進(jìn)程，被冠名為“分子開關(guān)”，其作用與細(xì)胞色素C的釋放相關(guān)。張子英等［15］研究指出，Caspase－3 主要由非活性酶原存在細(xì)胞質(zhì)當(dāng)中，通過蛋白水解被激活，該種物質(zhì)的表達(dá)深受miRNA 調(diào)節(jié)的影響，如miR－22 可抑制Caspase－3 的活性。劉王波等［16］指出，Caspase－3與Bcl－2 家族細(xì)胞相關(guān)，Bcl－2 家族對(duì)構(gòu)建細(xì)胞死亡信號(hào)通路具有顯著效果，是抑制細(xì)胞凋亡的重要蛋白，其功能是抑制細(xì)胞凋亡。Bcl－2基因表達(dá)的降低和蛋白質(zhì)水平的降低均表明細(xì)胞凋亡加快，神經(jīng)功能損傷加重。本研究中，治療前Bcl－2 表達(dá)含量較低，這也表明患者的抗細(xì)胞凋亡能力下降，治療后，Bcl－2表達(dá)含量上升，表明抗細(xì)胞凋亡能力上升。Bcl－2 與Bax的含量相對(duì)平穩(wěn)地維系細(xì)胞新陳代謝，一旦Bax 過量表達(dá)，會(huì)打破Bcl－2與Bax 平衡比，導(dǎo)致細(xì)胞存活發(fā)生變動(dòng)，增加Bax 二聚體含量，刺激細(xì)胞引發(fā)凋亡［17-18］。本研究顯示，地黃飲子可減少Caspase－3、Bax的表達(dá)，增加Bcl－2 含量，促進(jìn)細(xì)胞存活。另外，Bcl－2 與Bax呈顯著負(fù)相關(guān)，這與相關(guān)研究不謀而合。WANG 等［19］曾指出，Caspase－3/ROCK/MLC 通路可能是細(xì)胞骨架重組和細(xì)胞凋亡所必需的，臨床可通過抑制Caspase－3/ROCK1/MLC通路改善腦缺血癥狀，用于治療ACI。

一氧化氮（NO）作為信號(hào)傳遞分子，可抑制血栓形成，同時(shí)參與腦細(xì)胞保護(hù)、腦血液循環(huán)等工作，預(yù)防缺血性腦梗死［20］。NO屬于自由基的一種，在局灶性腦缺血中會(huì)隨著一氧化氮合酶的變化而變化。一氧化氮合酶含量增加，NO隨之增加；一氧化氮合酶含量減少，NO隨之減少，NO 含量變化與一氧化氮合酶含量密切相關(guān)。相關(guān)研究指出，腦梗死早期，NO水平發(fā)生代償性變化，在一氧化氮合酶作用下，NO含量增加，可促進(jìn)腦血液循環(huán)，減輕缺血程度［21-22］。本研究中，兩組患者的NO均呈上升趨勢，且觀察組高于對(duì)照組，說明地黃飲子加減對(duì)治療腦梗死具有一定療效，且優(yōu)于常規(guī)治療。

綜上所述，地黃飲子加減對(duì)急性腦梗死患者治療有效，可下降血清Caspase－3、Bax水平，提高NO、Bcl－2水平，抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腦細(xì)胞存活。