孫遠征針刺治療周圍性面癱后遺癥經驗擷菁

李凱慶，夏雪

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

周圍性面癱是面神經核損害，表現為病變側表情肌癱瘓，不能做皺眉、蹙額、閉目、露齒和鼓頰等動作，若有莖乳孔內損及鼓索神經及鐙骨肌支，常伴聽覺過敏、舌前2/3 味覺障礙，部分患者可因失治、誤治、自身抵抗力差等因素，在3個月后進入后遺癥期，表現為面部肌肉“聯動”“痙攣”“倒錯”等現象［1］。西醫治療本病主要以激素類、抗病毒類等藥物為主［2］，雖有部分療效但仍非最優的治療手段。《黃帝內經》將本病歸于“卒口僻”“口”等范疇，臨床上采用針刺治療本病療效確切且操作簡便［3-4］。

孫遠征教授是黑龍江中醫藥大學教授，博士研究生導師，全國名老中醫，從事針灸臨床、科研、教學工作三十余年，擅長運用針灸治療痛證、神經系統疾病、腦血管疾病等疑難雜癥，臨床經驗十分豐富，筆者有幸跟師學習，受益頗豐，現將孫遠征教授運用“同病異治”理論針刺治療周圍性面癱后遺癥的經驗總結如下，以饗讀者。

1 周圍性面癱后遺癥分類

1.1 面肌“聯動”

面部肌肉聯帶運動，簡稱聯動，為面癱最常見的后遺癥之一，表現為面部某肌肉主動運動的同時，另一肌肉發生不自主的被動運動，其中臨床中較為常見的觸發肌與聯動肌為口角－眼瞼、眼－口聯動，少數可表現為眼－鼻、眼－頦、頦－眼、頦－口［5］。聯動發生率與面神經損傷的嚴重程度密切相關，面神經肌電圖水平越低，其發生率越高，相反則減低［6］。現代醫學普遍認為，聯動的產生與神經纖維迷行再生有關，肌肉運動需神經的傳導，二者之間是嚴格精密的對應關系，面神經受損時會累及神經內膜管，中斷神經內膜與軸突之間的連續性，管腔的引導作用失去準芯，再生的軸突可能進入其他神經內膜管內，發生錯搭，支配錯誤的靶肌肉，從而產生聯動［7-10］。孫師認為本病的產生為患者正氣不足，脈絡空虛，外邪趁虛侵襲面部經筋致其失用，發為面癱。邪留經絡日久，局部經筋失榮日甚，經絡未通，不通則瘀，終致面部經筋弛緩不收，聯動始生。病位在面部經筋，累及手足三陽經及督脈，通過大腦皮層定位理論及現代神經解剖學知識，孫遠征教授采取頭針針刺顏面運動代表區［11］聯合遠端循經感傳，配合局部滯針提拉法刺激觸發肌治療，避免對聯動肌進行刺激，以防加重病情，治以扶正祛邪舒筋、熄風養肌止痙。穴取百會、顏面運動代表區（頂顳前斜線下2/5 區域）、攢竹、陽白、瞳子髎、迎香、四白、顴髎、地倉、夾承漿、頰車、合谷、外關、中渚、蠡溝、太沖、昆侖和足三里。孫師認為手足三陽經均循行于面部，因此取穴以陽經為主，調節局部經氣，根據觸發肌位置合理選擇局部面部腧穴，即刺激觸發肌，予以滯針提拉法，幫助其恢復肌力，同時避免刺激聯動肌，以防肌肉形成記憶，給患者帶來痛苦的同時，疾病向惡發展。孫師強調治療聯動的關鍵在于辨別聯動，避免失治、勿治導致病情加重。另外正確的康復指導也是聯動治療的關鍵，應提高癱瘓部相應肌肉力量，避免刺激已經恢復的肌肉，以防聯動加重。

1.2 面肌“痙攣”

面肌“痙攣”為面癱后遺癥之一，臨床以面部癱瘓側表情肌陣發性不自主跳動為主，西醫普遍認為與面癱后面神經纖維恢復、再生時發生錯誤生長，“短路”相接，造成某些神經肌肉接頭點異常興奮所致，而臨床中較為常見的原因是顏面部肌力不足，急于康復，過度刺激，造成局部肌肉疲勞，肌纖維興奮產生肌肉抽動，尤其在做眨眼、抬眉等動作時痙攣加重，屬繼發性面肌痙攣的范疇［12-13］。孫師認為此期面神經損傷嚴重，經前期治療，雖邪去大半，然久病正耗，經脈空虛，經筋失濡，筋肉弛縱轉筋，面部攣縮，正虛邪實，經筋逆亂，造成面癱遷延不愈而后移，治療應以扶正筋通為主。本病病位在面部經筋，依據“經脈所過，主治所及”可知，手足三陽經及督脈循行皆過面，“頭針總督”，頭針依舊采取針刺顏面運動代表區及百會穴治療，升舉陽氣，改善頭面部微循環，促進面部肌肉的康復。“面部繆刺”，調橫面部陰陽平衡，孫師認為本病痙攣的本質是患側刺激過重或運動過甚，健側相對不足，處于陰陽失衡的狀態，常規針刺患側易導致刺激量過大而癥狀加重，而繆刺為針刺深度相對表淺的絡脈處的小刺激量針刺法，應用繆刺對健側進行刺激，可達到興奮健側抑制患側的目的，同時又可避開對痙攣部位直接刺激，幫助神經重建，治療疾病，故眼肌痙攣重者取健側攢竹、陽白、瞳子髎；表情肌痙攣重者取健側迎香、四白、顴髎、下關、牽正；口角痙攣重者取健側地倉、頰車。依據腧穴的主治特點“經脈所通，主治所及”和十二經脈循行交接規律“同名陽經在頭面部交接”，選取遠端陽經原穴，因本病重在治本扶正，原穴為臟腑原氣輸注、經過和留止于十二經脈四肢部的腧穴，從根本上循經感傳扶正止痙，穴取手三陽經合谷、陽池、腕骨和足三陽經沖陽、丘墟、京骨。孫師強調在面癱后遺癥康復的過程中，面部肌肉力量不足，錯誤地指導、強化錯誤鍛煉運動模式，會使顏面部肌肉長期處于疲勞狀態，進而出現痙攣，肌束顫動等疲勞性興奮，此種興奮亦會加重痙攣性收縮，形成惡性循環，故在進行正確指導的同時，還應針刺保健要穴足三里，扶正培元固本，助正氣御邪，濡養經筋。

1.3 面肌“倒錯”

面肌“倒錯”發生于面癱后遺癥期，在面癱早期，面神經麻痹后，患側面部肌肉癱瘓，患側肌張力降低，健側相對增高，口角受到健側稍高的肌張力牽拉偏向健側，此為面癱的首發癥狀，然部分患者病情較重或失治誤治遷延日久，乃至3 個月以上仍未恢復者，易出現在動態下原本歪向健側的口角又歪向了患側，并伴患側鼻唇溝加深，面肌弛緩不收轉為板滯攣縮，出現倒錯現象［14］。在倒錯的發病機制方面，目前西醫尚未完全明確，普遍認為，倒錯的發生是由于病損后神經纖維再生長時長入鄰近屬于其他功能的神經細胞管道中所致，新生的神經纖維支配原屬于此的神經纖維的效應器，與神經的脫髓鞘與異常生長有關［15］。孫師認為，面癱的整個發病過程甚至是后期倒錯的發生，是全身氣血陰陽反復失衡所致，其基本病機可概括為“陰陽失衡，經筋失調”。孫師認為，此期雖然仍表現為局部口眼?斜、眼瞼閉合不全，或面部麻木不仁，面肌瞤動等標證證候，但其病之本實為氣血不足，正虛邪盛等虛證證候。因此，在臨床治療上孫師指出要重視辨證，以疏通經絡、調衡臟腑陰陽、補益正氣為治則，減輕麻痹肌肉內的瘀血和淋巴液的淤積，改善血液循環，減弱肌纖維細胞變性和肌細胞的結締組織增生，緩解肌肉攣縮。取穴上以頭針為主，取百會、顏面運動代表區，配合遠端合谷、內庭、外關、中渚等穴。倒錯局部采取繆刺法治療，平衡陰陽，調整氣血盛衰［16］，取健側翳風、地倉、頰車、迎香、顴髎等穴。孫師強調后遺癥期應補益氣血以扶助正氣，針刺手法宜輕，刺激量要小，溫和舒緩地調整面部經氣。一旦倒錯發生，應立即停止對患側面部的強刺激，及時調整治療方法，避免由倒錯引發痙攣、聯動等其他后遺癥。在診療過程中應考慮到患者由長期不愈所引發的焦慮情緒，重視醫患溝通，調暢患者情志，安撫其焦慮情緒，減輕患者心理負擔，樹立戰勝病痛的信心，令其更好地配合治療，早日康復［17］。

2 病案舉隅

2.1 面癱后聯動

王某，男，57 歲，2021 年10 月27 日就診。主訴：右側面癱3月余，伴右眼同時閉合，加重1周。現病史：患者于3 個月前受涼后出現口角向左側歪斜，右側鼻唇溝變淺，眼瞼閉合不全，額紋消失，顏面部麻木不適，遂就診于當地醫院，診斷為“周圍性面神經炎”，先后予以激素類、抗病毒類及針灸、中藥等治療，效果不顯，遺留右側口角肌肉無力，面部板滯，近1 周內病情加重，做示齒動作時右眼同時閉合。刻癥：右側口角肌肉無力，伴做示齒動作時右眼同時閉合，面部板滯。平素畏寒怕風，面色少華，神疲體倦，舌淡紫、苔薄白，脈弦細。查體：右側鼻唇溝變淺，伸舌尚居中，示齒左偏，鼓腮漏氣，瞼結膜及球結膜未見充血、水腫。中醫診斷：口僻（氣虛血瘀證）；西醫診斷：周圍性面神經麻痹（后遺癥期）。治則：補氣活血通經、養筋扶正化瘀。處方：頭針取百會、右側顏面運動代表區；局部取夾承漿、地倉、頰車；遠端取合谷、中渚、外關、太沖、內庭和足三里。操作：囑患者取仰臥位，百會、左側顏面運動代表區進針后，采取經顱重復刺激療法，針刺入帽狀腱膜下行高頻率捻轉，使針感穿透高抗阻顱骨作用于大腦皮質。夾承漿穴采取滯針提拉法，進針后單方向捻轉形成滯針，并向功能位牽拉3～5 次，使顏面部出現口角上提等被動肌肉運動。地倉穴與頰車穴成互透之勢，增強局部肌肉力量，電針疏波連接百會與左側顏面運動代表區，其余四肢部腧穴常規針刺為主。患者針刺5 次后，右側顏面部肌力有所恢復，口角微上提，聯動現象較療前減輕。針刺20 次后，患者面部板滯得到舒緩，右側面頰部肌肉可自行活動。針刺30 次后，患者右側口角恢復肌力，聯動現象消失，面部無板滯不適感。

按語：患者中年男性，患面癱3 月余，近1 周內加重，屬“口僻”范疇，本案患者因邪客面部經絡，氣血運行不暢，經筋失養，終致面癱，又久病正虛，邪氣深入，患病3 月余，口角肌力不足而聯帶眼肌協同運動，根據醫案中癥狀，當辨為氣虛血瘀證。治療本病時，孫師強調百會及顏面運動代表區先應予以經顱重復刺激療法，直接作用于顏面部在大腦皮質的投影區，在電針疏波長效刺激，可激發錐體束的運動神經元細胞，促進面神經的修復。面部諸穴根據觸發肌與聯動肌的位置關系，選取夾承漿穴，予以滯針提拉法，此法刺激量大，作用于病變部位肌肉，可促使肌肉被動運動，有利于口角肌力的恢復。遠端依據經脈循行特點與本病病位，選取合谷、外關、中渚、太沖、內庭等穴，考慮患者病情日久，正氣不足，加刺補益之穴足三里提升正氣，諸穴合用共達補氣通經、活血通筋之效。

2.2 面癱后痙攣

吳某，男，34 歲，2020 年7 月16 日就診。主訴：左側面頰部肌肉不自主跳動4 月余，加重1 周。現病史：患者4 個月前因受寒后出現左側眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角歪向右側，遂就診于當地診所，診斷為“周圍性面癱”，予以針刺加中藥治療（具體藥物不詳），治療效果不顯，遺留左側口角肌肉無力，并出現面頰部肌肉不自主跳動。刻癥：面部板滯感明顯，左側口角肌肉無力并伴面頰部肌肉不自主跳動，跳動時自感左側面頰酸痛，眼瞼閉合尚可，進食飲水與正常無明顯差別，無味覺、聽覺減退，納差，面色淡白，情緒抑郁，睡眠淺，易醒，大便略溏，舌質淡、苔薄白，脈弦細。查體：左側面頰部不自主跳動，被動觸碰與主動運動均跳動加重，左側口角肌力不足。中醫診斷：面風（血虛風動）；西醫診斷：周圍性面神經麻痹（后遺癥期）。治則：養血熄風通絡。處方：百會、右側顏面運動代表區、健側（迎香、牽正、四白、顴髎、下關）、合谷、陽池、腕骨、沖陽、丘墟、京骨和足三里。操作：百會、右側顏面運動代表區進針后，行經顱重復刺激法，小幅度高頻率快速捻轉，200 r/min，捻轉2～3 min，行針后將百會與右側顏面運動代表區用電針密波連接，面部腧穴于健側進行針刺，不通電，不捻轉，得氣為度，余穴常規針刺為主。治療3 次后患者自覺面部肌肉明顯舒緩，酸痛感、板滯感明顯減輕，跳動頻率較療前減少。治療10 次后患者面肌跳動次數明顯減少，酸痛感、板滯感基本消失，痙攣的強度下降、頻率減低。治療20 次后患者面肌跳動情況基本消失，酸痛感、板滯感消失。

按語：本案患者于面癱后出現左側面頰部肌肉不自主跳動，且周期大于3 個月，可以斷定其屬于面癱后遺癥期的范疇，患者病久正虛，氣血生化不足，肝血虧虛，化源不足，肝木失榮，面部經筋失于濡養，動則生風，出現面頰部表情肌不規則跳動，辨證屬“血虛生風”范疇，治療當以養血熄風通絡。頭針選用百會、右側顏面運動代表區，該區為顏面部在大腦皮質的投影，施以快速捻轉強刺激手法使針感穿過高阻力顱骨，作用于顏面部皮質中樞，并予以電針密波，鎮靜止痙，抑制面神經的興奮性。局部采取繆刺法，使雙側陰陽平衡，動極者，鎮之以靜，以健側之靜緩患側之動。手足三陽經上行于顏面部，取其對應原穴，可以達到循經感傳，補益元氣的作用。諸穴合用，氣血得充，肝風自止，痙攣得除。

2.3 面癱后倒錯

趙某，女，36 歲，于2020 年5 月13 日就診。主訴：左側顏面部拘緊不適半個月。現病史：患者半年前由于過勞后受風出現左側額紋消失，眼瞼閉合不全，左側鼻唇溝變淺，示齒口角歪向右側。顏面肌電圖檢查示：左側顏面部神經傳導速度減弱，波幅降低。血常規檢查示：未見明顯異常。于當地醫院就診，診斷為周圍性面癱，給予激素、營養神經類藥物靜點或口服，治療半個月，后采用針刺、按摩、TDP 神燈照射等手段進行治療。治療6 個月后，于半月前患者出現左側顏面部拘緊不適，左側鼻唇溝加深，口角歪向左側，為求治療今來我院。刻癥：現患者左側顏面部拘緊不適，左側眼裂縮小，面肌板滯，左側鼻唇溝加深，口角歪向左側。飲食及二便無明顯異常，夜寐尚可。查體：左側鼻唇溝加深，人中溝偏向左側，舌質紅，苔薄白，脈細弱。診斷：中醫診斷：口噼（氣血虧虛，經筋失養）；西醫診斷：周圍性面癱（后遺癥期）。處方：百會、右側顏面運動代表區、右側（翳風、迎香、地倉）、左側（合谷、外關、中渚、足三里、太沖、申脈、照海、蠡溝）。操作：患者取仰臥位，百會穴和顏面運動代表區進針后行小幅度快速捻轉，200 r/min，行針3～5 min，行針結束予以電麻儀密波治療，面部腧穴淺刺，遠端腧穴常規針刺為主。針刺治療5 次后，患者自覺患側面部拘緊感減輕，鼻唇溝略有變淺。針刺治療15 次后，患側面部略有拘緊不適，人中溝基本恢復正常，患側眼裂稍有擴大，兩側鼻唇溝對稱等深，又繼續針刺治療15次，患者痊愈。

按語：本案患者據其癥狀可知，先由過勞后受風導致面癱出現，繼而遷延不愈衍生倒錯，孫師以為本病是遷延日久，損傷氣血，面部經筋失于濡養，造成患側面肌由遲緩不收轉為拘緊痙攣，患側口輪匝肌張力偏低轉變為肌張力過高，在治療上應首選顏面部在大腦皮質的投影部位進行針刺治療，予以經顱重復刺激手法，使得針感穿過抗阻顱骨，作用于大腦皮質顏面運動中樞。考慮到面癱后倒錯是由于患側肌張力過高，兩側肌力不平衡而出現的癥狀，采用針刺對側顏面部穴位，調整經絡氣血，協調兩側肌力。顏面部為陽明經、少陽經所過之處。依據“經絡所過，主治所及”，選取患側的合谷、內庭、外關、中渚穴，又因久病多虛當扶正，故而針補益要穴足三里。考慮到面癱倒錯時出現面部肌肉拘緊痙攣，當屬少陽、陽明經筋縱緩不收，肝者主筋，取肝經原穴太沖、絡穴蠡溝，配申脈、照海穴，調整陰陽平衡，降低肌張力。諸穴合用可平衡經絡，調整氣血，解痙緩急。

3 結語

周圍性面癱是一種不受年齡限制且發病率較高的以一側面部肌肉癱瘓為主證的一種疾病，多數患者經治療后可痊愈，部分患者在3 個月后遺留聯動、痙攣、倒錯等后遺癥，雖不危及生命，但會嚴重影響患者的社交及工作。孫師認為本病進入后遺癥期，以正虛為本，聯動、痙攣、倒錯為標，雖同為面癱，但因疾病演變的機制不同，故治法各異。孫師以“同病異治”為基礎，根據病機的變化，以及疾病發展的正邪消長，對待不同后遺癥采取不同的治法。主要采取頭針顏面運動代表區治療，從根本上糾正機體面部的不平衡狀態，施以經顱重復刺激法，通過手法的滲透作用，直達顏面部在大腦皮質的投影區，病變局部依據后遺癥的不同選取繆刺、刺觸發肌等方法。現代研究表明，針刺面部經筋可有效改善面部微循環、促進受損面神經的細胞代謝，調節肌肉電生理，提高面神經的興奮性，使失去傳導的神經功能恢復［18］。遠端遵循“經脈所過，主治所及”理論，選取手足三陽經原穴以補益原氣，循經感傳，因本病后期以正虛為本，故加刺足三里扶正培元、保健養生。其中既體現了同病異治思維，又有中醫學整體觀念，雖治法各異，但又異中有同，均以顏面運動代表區與百會電針治療為主，從根本上激發和加強患者體內的防衛系統，以達活絡氣血、調節經氣之效。