心惡熱芻議

楊寒雪，劉帆，張磊，戴霞?

（1. 山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2. 山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011）

心惡熱首見《素問·宣明五氣》篇，其道：“五臟所惡：心惡熱，肺惡寒，肝惡風，脾惡濕，腎惡燥，是謂五惡。”五臟各有所惡，所惡次第有所不同，體現出五臟各有其不同特性，亦闡明了五臟對自然界五氣畏惡的一般規律。心惡熱，屬心生理屬性之一，此特性不僅與心生理功能密切相關，也影響著其病理變化、治則用藥以及日常防護。

1 心惡熱之生理基礎

1.1 心本性熱

《素問·陰陽應象大論》云：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心……在天為熱，在地為火……在臟為心。”因諸物性質相同，功能類似，“心”具有濡養、溫煦、激發、調節“生命之火”的功能，所以將“心”藏象的功能（五行）屬性，概稱之為“火臟”“君火”，故心在五行屬火，與自然界火熱之氣相通，“在天為熱……在臟為心，其性為暑”（《素問·五運行大論》）。王冰注釋為：“暑，熱也，心之氣性也。”可見，心之本氣屬火屬熱，是為心藏象之基礎［1］。

1.2 心通于夏氣

《素問·至真要大論》曰：“天地之大紀，人神之通應也。”即人與自然是一個統一整體，自然界的四時、陰陽消長變化，與人體的臟腑功能活動存在著相互通應的聯系。在自然界中，夏季呈火熱之象，而心為陽臟屬火，遇火而火益熾，同氣相求，故五臟之心與四季之“夏氣”相互通應，即《素問·六節藏象論》曰：“心者……通于夏氣。”“通”即相互通應之意。夏季自然界陽氣旺盛，對人體心臟之陽氣有滋助作用。《素問·臟氣法時論》曰：“病在心……起于夏。”這里所說的“起”，即病有起色之意。張景岳亦言：“以夏熱之氣以養心。”心陽在夏季最為旺盛，功能最強，即在夏季，心的活動往往更為活躍［2］。故《素問·臟氣法時論》篇云：“心主夏。”《靈樞·順氣一日分為四時》亦云：“心為牡臟，其色赤，其時夏。”

1.3 心陽為用

從位置來看，心位于胸中，居膈上而近于背（背為陽），其性屬火，而主身之陽氣。正如《素問·六節藏象論》言：“心者……為陽中之太陽。”心為太陽，溫煦明亮，心以陽主，心的陽熱之氣既可維持心臟自身的生理功能，又能溫通血液，以促進血液流通而潤養周身；還能通明心神而志爽神清；更可暖水煦土，以使生機旺盛。故清代陳修園《醫學實在易》言：“蓋人與天地相合，天有日，人亦有日，君父之陽，日也。”將心比作人身之“日”。唐容川在《血證論·臟腑病機論》中亦言：“心為火臟，燭照萬物。”心陽的溫化作用維持著脾胃的腐熟運化、腎陽的溫煦蒸騰、全身水液的代謝等各項生理機能的正常運行［3］。生理狀態下的心陽，被稱為“少火”，對臟腑組織有溫煦的作用。

綜上，心屬火，本性熱，通于夏氣，心陽為用。心陽功能正常發揮，心氣平和從容，無以太過與不及，則心氣強健，身體康健，此為心惡熱之生理基礎。

2 心惡熱之病理內涵

2.1 心惡熱之因機

心惡熱，“惡”為討厭、畏懼之意，即畏惡。馬蒔［4］言：“心本屬火，火之性熱，而受熱則病，故惡熱。”病理情況下，心所受之熱無外兩個途徑，或自外侵襲，或為內發。

2.1.1 熱自外襲

中醫以時間規律為軸，無論是一年四季的更迭，或是一日之內的盛衰，均在某一時間點陽氣最為隆盛，此時則為火熱之極。人與天地相應，從四季來看，夏季陽氣最盛，一日之中，日中陽氣最旺，若心氣在夏季或日中偏亢，則極易出現心火旺盛，不能自制，表現為心火制己所勝或侮所不勝，從而產生多種火熱病變［1］。

《素問·金匱真言論》言：“南風生于夏，病在心。”夏季濕熱，心系疾病好發。張華經實驗研究認為，夏季血壓低，心率較慢，易患心內膜炎、心肌炎、風心病、腦梗塞等心血管疾病［5］。相關研究指出若本就患有心疾，在夏季日最高溫度超過32 ℃時，心血管疾病患者的病死率會升高［6］。

《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”心與夏季相通應，夏季暑熱，心其華在面，心火亢盛，火性炎上，易引發頭面諸疾，如《肘后備急方》所言：“年少氣充，面生皰瘡。”青少年陽氣充盛，若外界陽氣隆盛，或飲食肥甘辛辣之物，則易生痤瘡。此外，在現代研究中發現特殊體質人群如濕熱質與陰虛質人群，心火偏亢，在夏季會引起痤瘡發病或加重［7］。

《溫疫論》曰：“凡溫病四時皆有，但仲夏感者多。”《溫熱論》言：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包，肺主氣屬衛，心主血屬營……衛之后方言氣，營之后方言血。”營分受熱，煎灼血液，心主血，血熱則必傷于心。這些都說明當天地陽氣隆盛之時，心陽火旺，易出現心火亢盛之病變。

2.1.2 熱由內發

若心中陽氣過亢，“氣有余便是火”，這種狀態下的心陽被稱為“壯火”。因機體陽盛有余、陰虛陽亢、邪郁日久、五志化火等，皆可導致心火亢盛。火熱之邪，擾動心神，心所畏之。正如黃元御《素問懸解》所言：“五臟各有所惡之氣。本氣無制，則反自傷，是以惡之。”中醫講究以平為期，強調無論在何種時候，都應不少不過，從容和緩，方能正氣充足，恬淡順遂。火熱為心之本氣，心之陽熱對全身具有溫通作用，但若火熱過甚，不僅不能振奮心陽，反易傷及心氣，耗傷心血。如《素問·五運行大論》所言：“其在天為熱，在地為火，在體為脈，在氣為息，在臟為心……熱傷氣”。

2.1.3 諸熱總歸于心

五臟皆有熱證，如唐容川在《中西匯通醫經精義》［8］中云：“世傳五臟辨法，謂肝熱筋灼，驚癇瘛疭；肺熱咳嗽，氣上口渴；脾熱肉消，便秘潮熱；腎熱骨蒸，精枯髓竭。又上焦熱，則心煩口渴，頭咽目痛；中焦熱，則飲食減少，腫脹痢瘧；下焦熱，則小便不利，大便失調。熱之見癥雖不一，而總之歸于心經。蓋心為火臟，凡是火熱，皆心所司。心化血以養火，則火不亢而熱除。若火太亢，則心血受傷，故心惡熱。”即五臟及三焦諸熱，皆責之于心。心火可由他臟傳變，心火又可累及其他臟腑。

五行之中，肝心為母子，若肝火亢盛，可母病及子，熱擾于心。心肝熱盛，風火相搏，甚可引以肝風內動［9］。如《小兒藥證直訣》所言：“肝有熱，目直視不搐，得心熱則搐”“若得心熱則搐，以其子母俱有實熱，風火相搏故也”。

心脾位置毗鄰，經絡相通，心為脾之母，若脾胃蘊熱，可循經上擾于心，子病及母，火氣通于心，而致心脾積熱之證。

心肺同居上焦，均易感受邪氣。《古今醫徹·卷四》［10］所云：“肺位至高，風寒易侵，郁火于中，使復加之心熱則柔脆之金，一經銷鑠，又不損壞者乎。”肺為嬌臟，易為外感，郁而化火，火氣通于心。心火上炎而克肺金，心肺熱盛，甚可引發肺癰。

心腎水火既濟，心中之陽下潛至腎，溫養腎陽；腎中之陰上承于心，涵養心陰。若腎水不足，不能上濟于心，則心火上炎，心陰耗傷，心失所養，血脈不暢［11］。若心陽不降，腎水得不到溫煦，終致腎水寒涼，而成上熱下寒之證。

2.2 心惡熱之見癥

心為火臟，熱極則心火熾盛；心主血脈，熱甚火熾則津血耗傷、迫血妄行；心主神明，熱盛則神明昏亂，故臨床常有面赤口渴、口舌生瘡、心煩失眠、狂躁譫妄、吐血衄血、小便赤澀、舌紅苔黃、脈洪數等臨床表現。如《馮氏錦囊秘錄》云：“蓋心惡熱，熱則神不安，神不安則志不寧，是以煩躁悶亂，譫妄而不得眠也。”若心肝火旺，可兼見面目紅赤、眩暈頭疼、耳鳴和口苦等癥。若心脾積熱，可兼見口氣熱臭、口舌生瘡、便秘和腹脹等癥。若心肺熱盛，可兼見咳嗽、痰黃、口渴、咽痛、胸悶和尿黃等癥。若心腎不交，腎陰虧虛，心火上炎，則見心煩不寐、心悸不安、潮熱盜汗、五心煩熱、咽干口燥、腰膝酸軟和遺精早泄等癥。若腎陽虛衰，無力鼓動腎水上濟心火，心火不降，則見心煩、口干、咽痛、口舌生瘡、腰膝冷痛、畏寒肢冷、小便清長等上熱下寒之象。

由此可見，心惡熱之特性是對心之本氣無力制約過剩之熱，反受其害，以致生理功能失調的提煉［1］。正如涂蔚生《推拿抉微》所言：“食物入胃，谷之精華為液，經心火化而始為血。設火熱太甚，液不敷用，則火自煎灼，心反受傷。如釜底著薪，本是熟物之計。然釜中無水，火煎其釜，其釜亦終歸破壞。此即心惡熱之義也。”臨床上，過甚之熱，或為邪熱外侵，或為里熱壅盛，均可傷及心氣，進而影響心主血脈功能的正常發揮，造成“熱則脈潰濁”或擾亂神明，發為“諸躁狂越”。

3 心惡熱之臨床啟示

3.1 熱證從心論治

心易感受火熱邪氣，他臟火熱可傳變于心，熱性彌散，心熱亦可傷及于他臟。心為五臟六腑之大主，臟腑之生機均賴于心的調攝，故諸多熱證可從心論治。

歷代醫家在辨治五臟熱證的遣方用藥中處處體現從心論治的原則。①治療心火亢盛的導赤散（《小兒藥證直訣》）中生地黃入心、小腸經，取其苦寒之性瀉心火，配伍生甘草，甘平，入心經，李杲言其：“生用則氣平，補脾胃不足，而大瀉心火。”②若肝膽有熱，實則瀉其子，如龍膽瀉肝湯（《醫方集解》）中梔子和黃芩，兩者均入心經，性味苦寒，瀉火除煩，梔子“療心經客熱，除煩躁”，通過瀉心中之火來消除亢盛的肝火。③心脾兩臟，母子互資互長，若脾胃有熱，欲治其子，先安其母，如清胃散（《脾胃論》）中黃連、牡丹皮、生地黃均入心經，性味苦寒，三者配伍清熱瀉火之功尤著。瀉黃散（《小兒藥證直訣》）以石膏、梔子為君，除瀉脾胃積熱外，亦清心火。其中石膏可清三焦之熱，《長沙藥解》曰：“清心肺，治煩躁，泄郁熱，止燥渴，治熱狂。”可治以清心導熱，以瀉脾胃之火。④心肺上下而居，經絡相通，若肺經有熱，用桑菊飲（《溫病條辨》）清熱宣肺，此外，方中連翹苦寒，歸心經，其質輕清上浮，可治上焦諸熱，《藥性論》言：“主通利五淋，小便不通，除心家客熱。”體現出“肺病治心”原則［12］。⑤心、腎一上一下，心火下降于腎，腎水上濟于心，腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾，二者互資互用。若腎經有熱，可瀉南方之心火補北方之腎水，如治療腎之熱證的知柏地黃丸（《醫宗金鑒》）中知母，“涼心去熱”，“安心止驚悸”（《日華子本草》），配伍黃柏、牡丹皮直折心火以滋腎水。從以上可知，諸臟之熱證，無不可從心而治。

3.2 明確立法主旨

根據心臟功能以火為用的特點，臨床上在調整陰陽氣血時，以調整火之盛衰為立法之旨，應首先辨析火之虛實。實火臨床常見心煩失眠、口舌生瘡、小便短赤、舌紅苔黃和脈數等，虛火則表現五心煩熱、潮熱、盜汗、舌紅少苔和脈細數等。本著“實火宜瀉”“虛火宜補”的原則選方用藥，具體運用主要有如下幾法。

3.2.1 清心瀉火

適用于心火亢盛，擾亂神明，迫血妄行之證。臨床多用苦味之藥，蓋“苦入心”（《素問·宣明五氣》），本臟之病需用本臟之味診治。如《傷寒論》中治療無形邪熱的梔子豉湯［13］，梔子苦寒，歸心經，瀉火除煩、清熱利濕，配伍豆豉除煩、宣郁，二者同用清中有宣，達宣泄心中郁火之功。另如治療火熱亢盛，血熱妄行的瀉心湯方由大黃、黃連、黃芩組成，其中黃連入心經，三者皆苦寒之品，取其清泄心火之功，直折在里、在上的火熱。正如唐容川《中西匯通醫經精義》曰：“凡治熱證，無不用苦藥，所以治心之火也。”指出因心火旺盛易灼傷津液，而津液匱乏，濡養失司，火旺更甚，苦味之藥能降，能瀉，能堅，清熱瀉火的同時還能夠堅陰，顧護津液。

3.2.2 滋陰降火

適用于腎陰虛，心火旺之證。多苦寒與酸甘同用，滋陰與降火并舉。如“治少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”（《傷寒論》）的黃連阿膠湯，方中重用苦寒之黃連、黃芩，瀉心火、除煩悶，配伍芍藥、阿膠、雞子黃酸甘化陰，滋補心腎之陰液，諸藥合用清心火、滋腎陰、交通心腎。

3.2.3 溫陽降火

適用于心火旺，腎陽虛證。多苦寒與辛熱并用，如交泰丸中黃連配肉桂。《本草求真》云：“肉桂氣味純陽，辛甘大熱，直透肝腎血分，大補命門相火，益陽治陰。”兩藥配伍，溫清并用，相反相成，使心腎相交，引火歸元，水火既濟，則心腎自安，不寐自除。再如附子瀉心湯中附子配伍大黃、黃連、黃芩亦是同理。

3.3 把握用藥法度

對于心火亢盛的治療，臨床多用苦寒之藥，除因證立法、依法選方外，根據心之功能特點和臟腑相關的理論，臨床用藥配伍應把握以下幾點。

3.3.1 寧心安神

心主神志，不論實火還是虛火，均易擾亂心神，導致神志受損，心神不安，甚則狂躁譫語、神識不清，故清心火的同時勿忘寧心神。如朱砂安神丸中朱砂有清心、鎮驚、安神之功。酸棗仁湯中重用炒酸棗仁寧心安神，“主煩心不得眠”（《名醫別錄》）；茯苓健脾寧心；知母“安心止驚悸”（《日華子本草》）。另柴胡加龍骨牡蠣湯中龍骨、牡蠣、鉛丹均為重鎮安神之品。如國醫大師張磊治療因思慮過多，暗耗心血，以致心陰虧虛，虛火內生而不寐自擬眠安湯以滋補五臟陰液，清熱安神。眠安湯為百合地黃湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯等加減而成，方中百合、炒酸棗仁、茯苓、小麥可寧心安神；生地黃、知母清熱滋陰潤燥，諸藥合用共奏瀉火安神之功［14］。

3.3.2 涼血止血

心主血脈，若心火亢盛，煎灼津液，迫血妄行，則致吐血、衄血等證，故清心勿忘涼血。如犀角地黃湯，方中皆為清熱涼血之品，其中犀角苦咸，寒，入心經，有清心涼血之功。《本草經疏》曰：“犀角，今人用治吐血、衄血、下血，傷寒蓄血發狂譫語，發黃、發斑，瘡疽稠密熱極黑陷等證，皆取其入胃入心、散邪清熱、涼血解毒之功耳。”重用生地黃，配伍芍藥、牡丹皮既可清血分之熱，又可活血以散瘀。對于火熱亢盛之吐血，劉氏以瀉心湯合四生丸主之，除用苦寒之大黃、黃連、黃芩清熱瀉火外，配伍生地黃、生荷葉、生柏葉以涼血止血，諸藥配伍熱除而血止［15］。

3.3.3 通利小腸

心與小腸相表里，心火可通過小腸導熱下行。《本草圖經》云：“張仲景治傷寒心下痞滿，瀉心湯四方皆用黃芩，以其主諸熱，利小腸故也。”再如導赤散，方中木通苦寒，入心與小腸經，“上能通心清肺，治頭痛，利九竅，下能泄濕熱，利小便，通大腸”（《本草綱目》），因此，可上清心中之火，下導小腸之熱。竹葉甘淡，寒，入心經，《本草正》云：“退虛熱煩躁不眠，止煩渴，生津液，利小水。”生地黃，入心經，可瀉小腸火，《湯液本草》曰：“生地黃，錢仲陽瀉小腸火與木通同用，以導赤也，諸經之血熱，與他藥相隨，亦能治之。”諸藥配伍導熱下行，通利小便使邪有所出路。

4 小結

唐容川在《中西匯通醫經精義》中言：“五臟各有氣化，即各有性情，有性情即有好惡。知其所惡，即知治之之法。”提示五臟特性不同，在臨床治療疾病的時候，應該根據每臟不同的特性偏好，順其性，制其惡。“心惡熱”，在生理上心本性熱、通于夏、心陽為用，在病理上心所惡之熱為自外侵襲或自內而發，并可在臟腑間傳變，表現出一系列熱證。臨床提示熱證可從心論治，根據辨證確立清心瀉火、滋陰降火、溫陽降火等治療原則，把握用藥法度，配伍寧心安神、涼血止血、清利小腸之品，順其性，制其惡。綜上所述，“心惡熱”對指導熱證的臨床辨證用藥具有重要的理論指導意義。