經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定手術治療胸腰椎骨折的療效研究

楊希亮

在臨床治療過程中發現骨科患者發生脊柱骨折的幾率為6.4%,但最常見的脊柱骨折為胸腰椎骨折,胸腰椎骨折是指在外力作用下導致胸腰椎骨質的完整性及連續性中斷［1］。中青年發生胸腰椎骨折的主要原因為車禍、高空作業墜落傷,老年人由于年齡增大體內鈣的合成及吸收減弱,可能輕微碰撞即可導致骨折的發生［2,3］。胸腰椎骨折的類型包括：①穩定性骨折,是指輕中度的壓縮性骨折,脊柱的后柱保留其原有結構及功能,同時可能伴有棘突、椎板的骨折；②不穩定性骨折,骨折的損傷部位有兩柱及兩柱以上骨折,在脊柱中柱骨折后椎體后部骨折快突入椎管,可能導致神經損傷,若損傷部位超過3 柱則必定合并神經的損傷［4］。經椎旁肌間隙入路手術方式僅對有癥狀的一側行手術,直擊病灶,不顯露中間,保留了棘上、棘間韌帶和對側椎板、關節突關節,減少了對神經根、硬膜的牽拉,避免神經損傷或腦脊液漏的發生。其適應證主要為合并椎間不穩的單側癥狀為主的腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、神經根鞘瘤的切除等。該手術進行的整個過程并未損傷患者椎旁及脊柱周圍韌帶的生理解剖結構,均在患者上下肋骨肌間隙進行,符合微創手術理念［5,6］。本文為分析胸腰椎骨折應用經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定手術治療的臨床效果,特選取本院60 例胸腰椎骨骨折的患者進行分組研究。現結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年6 月～2020 年6 月收治的60 例胸腰椎骨折患者為試驗對象,按照治療方式不同分為對照組和研究組,各30 例。對照組患者年齡25～61 歲,平均年齡(36.7±8.3)歲；男16 例,女14 例；T10～12骨折18 例,L1～3骨折12 例。研究組患者年齡24～63 歲,平均年齡(37.6±9.1)歲；男12 例,女18 例；T10～12骨折20 例,L1～3骨折10 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本次研究已獲本院倫理委員會授權,且征得患者及家屬同意,均在患者及家屬填寫知情同意書后進行。

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 入院后兩組患者均完善相關檢查,取常規手術體位：俯臥位,麻醉醫師評估患者病情確定麻醉方式,給予全身麻醉。醫師及醫護人員配合影像醫師懸空患者腹部,將患者胸部及骨盆部使用醫用枕頭墊高,使用X 線透視確定患者受傷椎體及椎弓根并確定手術部位,標記螺釘放置部位。

研究組患者采用經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定手術治療。在標記部位上下節段椎體的椎弓根體表投影距中線約2 cm 處各作一長2 cm 的縱行切口,縱行切開腰背部結締組織及被覆筋膜,在多裂肌與最長肌間隙鈍性分離達關節突及橫突,在同側相鄰切口內沿肌間隙上下鈍性分離以利于后期穿棒,使用電凝剝離小關節突的外側部分,腰椎采用人字或橫突定位,胸椎采用橫突根部上緣與椎板連接處定位方法置入椎弓根螺釘,將預彎的連接棒(與骨折處胸腰椎的生理彎曲一致)沿隧道傳入,并在4 個小切口內安裝棒與椎弓根釘,稍作固定。先縮進下位椎弓根釘與棒結合處,然后撐開矯正后凸畸形,恢復標記部位及椎間隙的正常高度,最后鎖緊所有釘棒結合部螺帽。沖洗傷口,放置引流管,關閉傷口。

對照組采用傳統胸腰椎后側正中切口入路跨傷椎置釘技術治療。以標記部位為中心在后正中切口處做一11 cm 的縱行切口,縱行切開腰背部結締組織及被覆筋膜,使用電刀剝離椎骨棘突兩側骨膜及椎間旁肌肉,直至能夠顯露上下兩側的關節突,使用醫用鉗夾分離上下椎體的關節突,確定螺釘進入通道并開道,放置固定所需安裝的螺釘,沖洗傷口,放置引流管,關閉傷口。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術時間、住院時間、術后下床活動時間、術中出血量、不良事件發生情況及VAS 評分、腰椎功能評分。采用VAS 法評估患者胸腰椎疼痛程度,分值0～10 分,評分越低表示疼痛程度越輕,臨床評定以0～2 分為“優”,3～5 分為“良”,6～8 分為“可”,＞8 分為“差”。腰椎功能采用日本骨科協會評估治療評分JOA 評分法評估,分值0～29 分,評分越高表示腰椎功能越好。不良事件包括感染、神經損傷及斷釘。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術、住院、術后下床活動時間及術中出血量比較 研究組患者手術時間、住院時間、術后下床活動時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術、住院、術后下床活動時間及術中出血量比較()

表2 兩組患者手術、住院、術后下床活動時間及術中出血量比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者不良事件發生情況比較 研究組不良事件發生率6.67%低于對照組的43.33%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良事件發生情況比較(n,%)

2.3 兩組患者VAS、腰椎功能評分比較 研究組患者VAS 評分低于對照組,腰椎功能評分高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者VAS、腰椎功能評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱外科的常見疾病,經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定手術治療腰椎骨折的主要目的是恢復腰椎的生理曲度、重建腰椎的穩定性［7］。傳統胸腰椎后側正中切口入路跨傷椎置釘技術治療不僅需要鈍性去除手術周邊的大部分結締組織及被覆黏膜,而且可能在分離過程中損傷血管及細小神經通路,造成患者椎旁肌肉術后遠期出現去神經營養作用、肌肉缺血壞死及腰腹部的疼痛。傳統胸腰椎后側正中切口入路跨傷椎置釘技術治療前后可能導致患者多種不良事件,包括：①脊髓和神經根損傷：手術出血量大或手術止血不徹底,血腫壓迫脊髓；②腦脊液漏：手術分離或切除后縱韌帶時損傷硬膜囊所致；③胃腸道反應：腰椎前路手術早期,脊柱固定于伸展位時自主神經功能紊亂,電解質失衡,或由于腹膜后血腫對植物神經的刺激引起胃腸道反應［8］。臨床研究顯示,經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定手術方式被臨床推廣使用的原因主要為［9,10］：①以手術標記部位為中心,選取患者的肌間隙進行手術入路,保留了肌肉的完整性,術后可縮短患者下床活動時間；②胸腰椎棘突間隙較寬,保證了肌肉分離的安全性,避免了周圍血管神經的損傷,降低手術難度；③胸腰椎是人體負重及各種活動有力進行最重要支持部位,該手術切口小、治療時間短,符合現代臨床微創手術的觀念,明顯減少患者手術過程中的出血量,有效緩解了術中術后的疼痛。椎弓根螺釘內固定是治療腰椎骨折、椎管狹窄、腰椎滑脫等常見脊柱疾病的手術方法,胸腰椎骨折可導致椎骨內的骨小梁壓縮破壞,手術治療的主要原理是通過前后縱韌帶及椎間盤纖維環的牽拉使碎裂的椎體骨皮質復位,使椎體恢復原有的外形［11,12］。

本次研究結果顯示,研究組患者手術時間、住院時間、術后下床活動時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組不良事件發生率6.67%低于對照組的43.33%,差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組患者VAS 評分低于對照組,腰椎功能評分高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。由此說明胸腰椎骨折應用經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定手術治療臨床效果顯著。

綜上所述,對胸腰椎骨折患者應用經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定手術治療效果顯著,可有效改善患者腰椎功能,促進患者早日下床活動,且術后不良事件少,值得臨床推廣。